基于中学的数字行为改变干预改善牙刷的发展

背景

青少年的龋齿仍然是一个重要的公共卫生问题，旨在减少中学生龋病的牙科龋病。以前的口语健康和移动健康（MHECHEATH）研究表明需要开发一种基于学校的行为改变干预，该干预是一种数字组件。本研究旨在描述行为改变干预的发展过程，以改善11-16岁以上英国中学的学生口头健康。

方法

该研究采用了一个六步过程，以行为改变理论为指导，并让学生、年轻人、家长和教师参与到这一过程中，来开发复杂的干预措施。的步骤是:(1)确定目标行为，即使用含氟牙膏刷牙(2)确定理论基础并建立因果模型(3)查阅相关文献并建立逻辑模型(4)设计青少年干预。家长和学校工作人员(5)明确干预内容，(6)将这些内容转化为干预和试点的特征。

结果

由此产生的干预措施包括一个有质量保证的基于课堂的会议(CBS)(由教学计划和教学资源指导)，由学校教师提供，并嵌入到学校课程中。随后，哥伦比亚广播公司推出了一系列(短消息服务)短信，每天两次发送到学生的手机上，并通过学生和年轻人的参与告知信息的内容、时间和时间。

结论

根据行为改变理论，并与年轻人、家长和学校工作人员合作，严格制定了一项干预措施，通过改进刷牙来改善中学生的口腔健康。需要进一步研究来评估遵守此干预措施后所涉及的结果和过程。

试验注册ISRCTN12139369。

青少年的龋齿仍然是一个重要的公共卫生问题，特别是在社会和经济贫困地区[1］．英国现时社区口腔健康促进措施的重点，是减少主要针对11岁以下儿童的蛀牙[2］．很少有干预措施旨在减少青少年龋齿，尽管这是健康实践发展的关键阶段[3.］．目前口腔健康促进干预措施改善青少年口腔健康的促进干预措施已被分为口腔健康教育干预，并更复杂的干预措施，涉及其他活动，如临床预防措施，以及教育组成部分[4］．然而，现有研究的限制包括对影响青少年的口腔健康行为的因素缺乏了解，这对青少年的接受性毫无疑问地寻求改变这些行为的干预措施[5］．之前的研究只关注行为的短期变化[6[进一步的研究建议根据行为变化理论制定干预措施，包括长期评估[4］．

移动健康（MHECHEATH）干预越来越多地用于带来健康行为的变化。MHealth描述了与医疗保健交付的多媒体技术，最常见的是通过手机。短消息服务（SMS）干预是学习最广泛的MHEATH干预[7］．最近发现的SMS系统综述影响比较小但显著加权平均数大小SMS预防性健康行为改变的影响(d = 0.24)和积极影响的短信干预在11 35包括研究,进一步13研究有混合效果(8］．已经制定了很少的MHE健康干预措施，以改善年轻患者或人的口腔健康。

对新西兰失业的青少年研究，称为“保持刷子（Kob）”调查了每周短信和牙刷和牙膏计划[9］．该干预以健康信念模型为基础，旨在提高18-24岁人群的刷牙频率。研究发现，自我报告每天刷牙两次或更多的人从基线的51%增加到第三周的70%，第六周的74%，第九周的73%。年龄、性别或种族之间没有显著的差异，尽管到第9周时人员流失率相对较高，只有26%的人参与。作者得出结论，动机性短信改善了这一难以接触的群体的自我报告的口腔健康，并建议需要一项随机对照试验，包括与目标群体共同产生的更长的干预。

光明审判:B冲R新兴市场我南德4.Good口服H宝莲寺Th是一项基于KOB的多中心、以学校为基础、评估盲法、两臂集群随机对照试验[10］．BRIGHT旨在调查行为改变干预措施的临床和成本效益，以改善生活在英国贫困地区的中学生(11-16岁)的口腔健康。BRIGHT试验还包括一个过程评估。干预是一个多成分、复杂的干预，包括两部分;(1)嵌入学校课程的基于教室的课程(CBS);(2)一系列后续的短信发送到学生的手机。BRIGHT包括大约40所学校，有资格享受免费校餐的学生比例高于全国平均水平。试验从这些学校招募了4000多名11-13岁的学生。BRIGHT试验的主要结果是30个月后明显龋齿的患病率。

理解任何复杂干预的组成部分，它们的来源和它们是如何得到的，这对研究结果的背景和对其在其他环境中的适用性的洞察力是非常重要的。它还允许研究的潜在用户决定是否应该针对不同的情况进行适应。然而，关于复杂干预措施是如何发展的以及支撑这些干预措施的理论往往缺乏报道，甚至被忽视[11，12］．本文的目的是描述正在BRIGHT试验中使用的行为改变干预的发展过程，以及其各个组成部分背后的理论。

干预的背景

干预措施的发展是由复杂干预措施的发展指导提供的[13和行为改变干预措施[14]和设计与年轻人和其他利益攸关方。是根据《干预发展研究报告指引》报告的。[12］．所采用的干预发展框架是一种结合方法，利用了理论和基于证据的方法，以及伙伴关系方法[15］．

用于干预的设置

选择中学作为适当的环境进行干预，因为中学提供机会以较低的成本接触到大量的青少年[16］．按照行为改变干预措施的建议，选择了切实可行的、可接受的、安全的、负担得起的、可持续的和公平的交付模式、CBS和SMS [17］．

干预组件

基于课堂的会话（CBS）

KOB的研究不包括任何课堂活动，因此CBS专门为BRIGHT试验设计了定制的课程计划和教学资源。哥伦比亚广播公司是由教师提供的，作为个人健康和社会教育课程(英格兰和威尔士)和健康和福利(苏格兰)的一部分。

短消息服务（SMS）

短信健康干预的主要特征包括其持续时间和时间，针对受众量身定制，并将短信使用与其他活动联系起来，在本例中是CBS [18］．然而，使用短信的限制包括可用字符数的限制、基本识字的需要以及一些年轻人使用移动电话的机会有限[19］．

结果部分将描述BRIGHT干预开发过程中的六个步骤:

• 步骤1识别目标的行为。

• 步骤2确定理论基础。

• 步骤3回顾相关文献。

• 步骤4与学生、家长和学校工作人员一起设计干预方案。

• 步骤5指定干预内容。

• 步骤6将干预内容转化为干预特征和引导。

干预措施采用以下六个步骤:

步骤1识别目标的行为。

第一步是确定目标行为以减少恒牙龋齿的患病率。每天用含氟牙膏刷牙两次是减少蛀牙的最有效方法之一[20.，21］．观察性研究表明，刷牙的效果、频率和时间都不充分[22，23]增加患龋的风险[24，25］．建议采取改变行为的方法来改善刷牙作为一种健康行为[26］．因此，目标行为是提高使用含氟牙膏刷牙的功效和频率。其他与饮食有关的减少龋齿的行为没有被针对。

步骤2确定理论基础。

干预措施的发展借鉴了“健康行动过程方法”[27)作为因果模型(图。1)，并由行为改变轮通知[17］．The main principles of the HAPA are that the health behaviour change process includes first a motivation phase (indicated in blue in Fig.1)，在这个阶段，人们会发展他们的意图，然后是一个意志阶段。在意志阶段，行动计划和应对计划(绿色部分表示)需要计划何时、何地和如何进行行为，以及对行为障碍的预期。

步骤3回顾相关文献。

除理论基础外，还回顾了青少年口腔自我护理、短信和健康教育等领域的文献。

通过电子数据库MEDLINE (Ovid、PsycINFO、Scopus、谷歌Scholar)进行系统文献检索。包括多个搜索词的组合口腔健康，口腔健康，口腔卫生，口腔自我护理，刷牙，青少年，儿童，行为改变，干预， 和心理上的。其他的文章是通过手动搜索相关文章的参考列表来确定的。调查主要针对11-16岁的儿童。一项现有的相关系统综述被认为对9-19岁年轻人的口腔卫生行为有重要影响[28]，发现以下因素有影响力：

激励因素

• 维护和任务都是 -自我效能感请参阅个人对他或她完成任务的能力的信念[29，比如有效的刷牙。

• 的态度指个人认为某一特定(口腔健康)行为是有利或不利的程度[30.基于预期结果和风险认知。

• 意图总结个人行动的动机[31］．

意志因素

• 行动计划涉及超越行为意图，因为它包括'何时'，'在哪里'和'如何'[27]练习口语卫生行为。明确指定这些参数增加了行为将成为习惯性或自动的可能性[32］．

• 应对规划是一种自我调节策略，在这种策略中，个体可以预见到某一行为(如刷牙)可能遇到的障碍，并制定应对策略来克服它们[27］．

这些与HAPA模型一致[27］．Scheerman及其同事还承认，在以前没有研究过的青少年可能还有其他影响，包括“自决”，“预期遗憾”，“行动控制”和“自我认同”[28］．对这些额外影响的进一步调查表明，有足够的证据表明，将"自决"作为一种一般方法纳入干预。自我决定是指一个人的行为被自我激励的程度。如刷牙等行为可能是年青人不感兴趣的活动，但却有无形的益处，则需要采取干预措施，鼓励他们重视刷牙的效果，负起责任，并有能力促进自我激励[33，34］．这些因素被建立在干预发展中，特别是CBS的课程计划和教学资源。

为创建CBS的课程计划和教学资源，首先分析了英格兰、苏格兰和威尔士的课程，包括:科学关键阶段3 (a)和4 (b) [35，36];个人、社会、健康和经济研究关键阶段3 (PSHE 2014)，为科学、健康和福祉提供卓越体验和成果的苏格兰课程[37，38];和威尔士个人和社会教育框架[39］．文献表明，哥伦比亚广播公司必须建立在对话的基础上，被学生认为是相关的，可以理解的，值得信任的和积极的。此外，青少年希望积极教学，有机会与他人讨论有关生活方式的问题[40］．

对于短信，我们进行了系统评论的搜索，以确定最佳的持续时间、频率和内容。最近对SMS的系统回顾发现，干预时间一般在1 - 66周之间，中位持续时间为12周。有人认为6-12个月的干预比时间短的干预更有效果。讯息的频率由每天五次至每月一次不等，视乎目标行为的预期频率而定[18］．大多数研究根据参与者的年龄、性别或位置等特征使用定制的信息，还有一些是个性化的信息。然而，短信设计需要考虑到烦恼、无聊、内容盲目性以及潜在的有目的的避免和缓解这些问题的可能性[41］．建议未来的研究确保干预，包括短信，是严格开发的，短信适合目标人群，量身定制个人的关键特征，如他们的年龄和使用参与者的名字。一项对青少年短信干预的系统综述强调了个人选择对青少年的重要性，短信应该是积极的、相关的、简短的和使用非正式语言[42］．这些考虑因素被考虑在后续步骤中。

在步骤3的末尾，开发了一个逻辑模型(图。2）。

步骤4与学生、家长和学校工作人员一起设计干预方案。

为了建立第3步和与学校工作人员的合作伙伴，学生和父母共同生产干预，研讨会在英格兰，威尔士和苏格兰的学校举行。四十五名学生参加了研讨会，并在明亮的审判青年论坛上举办了一大十五名年轻人，由青年赋权慈善机构智能智节竞选。讲习班还举办了14名父母，并举办了三所学校教师和中学讲师讨论。

接下来，与学生和家长的研讨会的结果被用来决定最好的方法来吸引这个年龄的学生。这些研讨会的结果是决定课程应该包含一系列的学习任务和一个案例研究，让学生考虑刷牙的障碍，并帮助他们找到应对这些挑战的解决方案。

学生描述了对他们感兴趣的牙齿刷牙的各个方面，即希望清洁牙齿和淡淡的呼吸。他们描述了显示口腔健康状况不佳的“恶心”或“可怕”的后果可能会让他们更频繁地刷牙。学生们对每天两次刷牙需要的良好知识，但希望了解更多关于导致龋齿的事实，牙齿刷牙的好处以及不刷牙的后果。文献综述表明，虽然儿童非常清楚糖会导致龋齿，但它们不欣赏与氟化物牙膏的作用在预防龋齿上发挥作用。因此，课程计划的第一部分包括师范署的描述：

1. 1.

   用氟化物牙膏刷牙的原因很重要。

2. 2.

   不刷牙的后果。

然后，学生们被要求自己确认刷牙的好处和不刷牙的后果。参加工作坊的学生能够识别阻止他们刷牙的障碍，尤其是在晚上。没有父母控制的学生在睡觉时间的主要障碍是“太忙”，没有时间刷牙，尤其是玩游戏或上网聊天。睡觉时间的其他障碍包括太累(睡着了或忘记刷牙)和在朋友家过夜。早上，主要的障碍是不想起床刷牙。

来自学校利益相关者的反馈建议，应该发展哥伦比亚广播公司，这样教师就可以在不需要培训的情况下提供所有必要的资源，包括教学计划。

车间的产出也被用作SMS的基础。学生对简单的消息表示偏好，这并没有遇到“唠叨”，没有尝试幽默，是个性化的，并以全文而不是'textspeak'。他们要求在早上和夜间到达的信息的时机，包括在周末的后期选择时机，以及如果他们变得烦人，那么可以阻止信息。

家长们对减少龋齿和改善刷牙的可能性方面的干预持积极态度。家长们认为，在改善刷牙方面，CBS可能比他们在家里的努力更有效。家长们认为短信的措辞对他们的有效性很重要，并希望确保电话号码的安全性。

步骤5指定干预内容。

根据步骤2、3和4，将干预的各个组成部分组合在一起。行为更改技术分类(括号中提供了相关代码)[43]被用于选择基于刷牙行为的心理决定因素的行为改变技术(表1)，并与因果模型相关。这项工作先于理论和技术工具[44]，但所选择的行为改变技术得到与行动机制联系的广泛支持[45]建构，这些建构与此干预的因果模型中发现的决定因素有关(表1）。

步骤6将干预内容转化为干预特征和引导。

最后一步是整合内容，通过研究团队成员、外部专家的讨论，并与BRIGHT青年论坛、家长、学校护士和教师进一步细化工作。

CBS的发展

哥伦比亚广播公司的第一部分旨在培养学生刷牙的动机，并激发他们想要改变自己行为的充分理由[46］．CBS的这一内容与HAPA的动机因素是一致的，后者在CBS的第二部分进一步发展，重点是自我效能。

第二部分是关于如何良好刷牙的自我效能感。研讨会激发了学生们想知道的几个关键问题，包括如何正确刷牙，并在课程计划中加入了一段视频来解决这个问题。研讨会中出现了一些学生有兴趣找到答案的问题，这些问题被纳入了常见问题(FAQ)的情况说明书。“光明青年论坛”设计并制作了常见问题说明。

哥伦比亚广播公司的第三部分侧重于行动规划、应对规划和同伴支持。参加研讨会的学生能够识别阻碍他们刷牙的障碍，但他们发现很难找到适合BRIGHT干预的自己的实际解决方案。这一发现导致了案例研究方法的引入，其中涉及一个学生可能感兴趣的角色;“查理”面临着在车间里发现的各种障碍。这个角色工作允许老师提供可能对Charlie有用的解决方案的例子。在这个小组活动之后，鼓励个别学生找出他们自己的障碍和解决办法。

课程计划和资源的质量由两名教师教育工作者保证。利用这一反馈，进行了少量的修改。该课程随后以飞行员的身份向一个12至13岁的班级学生进行了授课。这个机会使资源和课程计划得以改进。授课教师确认，所有必要的材料都可以提供，无需专门培训。

开发短信内容

以前的步骤允许起草50个候选SMS消息的列表。这些消息由十五名年轻人进行审核，每个留言为3分尺度（坏，好的，好）。只有大多数年轻人被选中的消息被认为是OK或良好的消息被选中，以便在每天收到两次消息的明亮青年论坛两周后，他们被要求确定他们首选的消息。此外，青年论坛建议在工作日和周末期间应为早晨文本和晚间文本提供哪些时期。在学生要求这些停止之前，制定了第28条消息的最终时间表（每天2天），直到学生要求停止。

本文描述了行为改变干预的过程，通过使用理论和循证方法，以及伙伴关系方法[15旨在改善11-16岁的学生的口腔健康，参加英国中学。由学校教师提供的CBS包括CBS，该教师通过每天两次向学生的移动电话提供两次的SMS消息重新执行。根据相关指南报告了干预发展[12］．

该干预需要解决对中学生口腔健康促进干预的不足(英国公共卫生，2014)，并试图整合传统的基于课堂的传授方法，辅以更新颖的移动健康技术解决方案。干预的力量在于它基于行为改变理论的严格发展和设计与年轻人、家长和学校工作人员。开发CBS是为了将其嵌入学校课程中，帮助学校认识到该主题的相关性，并将促进未来的实施。短信部分是根据以前的研究提出的建议而开发的，这些研究是关于短信是否需要适合目标人群，包括短信的多样性以避免烦恼、无聊和潜在的内容盲目性[41］．

然而，作为一种专门为减少龋齿而设计的干预措施，它也有一定的局限性。首先，该干预措施的重点是使用含氟牙膏刷牙，而不是试图改变其他行为以减少龋齿，特别是减少糖的摄入。选择这种方法是因为年轻人刷牙行为的决定因素与饮食有关的决定因素不同，因此需要的行为改变技术也不同。需要进一步的工作来发展有效的，以理论为导向的口腔健康促进方案，更广泛地针对青少年。

第二，如逻辑模型所述，干预要求学生拥有手机、牙刷和含氟牙膏。在一些地区，提供牙膏或牙刷作为干预措施的一部分可能是可行的，但这将严重影响成本，特别是在学生需要定期供应的情况下。一个部分的解决方案是让学生们知道，作为常见问题说明的一部分，廉价超市自有品牌的口腔卫生产品是可以买到的，而且和品牌产品一样有效。而一些学生使用手机的机会有限[19，也有一些研究表明，社会经济地位较低的孩子比富裕的同龄人有更好的手机使用机会[47］．

目前正在通过BRIGHT随机对照试验对干预进行评估，该试验包括评估(自我报告和临床)口腔健康结果和混合方法过程评估。过程评估在该试验中起着至关重要的作用，确保实施、影响机制和环境得到评估(Moore et al. 2015)。我们将探讨干预(CBS和SMS)的传递过程、在不同学校传递的内容、传递的保真度(传递的一致性)、剂量(传递的干预量)、影响(参与者接触到干预的程度)和适应(为更好地适应环境而对干预进行的改变)。本研究将探讨干预活动和学生与干预活动的互动如何引发刷牙行为、自我效能感、社会规范、行动和应对计划、自我决定和任何意想不到的影响。最后，将通过考察更广泛的学校文化，以及它如何影响和交互干预的交付和功能及其结果来探索背景。这包括学校结构和课程变化等外部因素。作为结果和过程评估的结果，可能需要进一步改进干预措施。

总之，通过牙刷改善中学生口腔健康的干预，基于行为变化理论严格开发，与年轻人，父母和学校工作人员合作。需要进一步研究来评估遵守此干预措施后所涉及的结果和过程。

在当前的研究中生成和分析的数据集是不公开的，因为没有寻求许可，但可以从通信作者在合理的请求。目前，该干预措施正在进行评估，在最终确定之前，可能需要进一步提炼资源。目前的草稿可从通讯作者处获得。

mhealth：

移动健康

哥伦比亚广播公司:

课堂会话

短信:

短消息服务

水:

继续刷

血统:

健康行动过程法

PSHE：

个人、社会、健康和经济

常见问题解答:

常见问题

亮:

刷牙提醒你保持口腔健康

我们要感谢学生、家长、学校的帮助，以及Chilypep员工Alicia Ridout (mHabitat)的支持https://www.chilypep.org.uk/来自约克审判组的审判工作人员和大卫·库珀(巴特利女子高中校长)。本文的两位作者(Peter Day和Zoe Marshman)是由NIHR Yorkshire and Humber应用研究合作组织(NIHR ARC YH) NIHR200166资助的www.arc-yh.nihr.ac.uk.uk.．在本出版物中表达的观点是作者的观点，不一定是国家卫生和社会保障部、国民保健署或卫生和社会保障部的观点。

这项研究得到了国家卫生研究所(NIHR)卫生技术评估(HTA)计划的资助。第15/166/08号项目:改善贫困青年口腔健康的干预措施资助机构影响了研究的设计。

隶属关系

1. 谢菲尔德大学临床牙科学院，克莱蒙特新月，谢菲尔德，S10 2TA，英国

   Zoe Marshman和Sarab El-Yousfi

2. 利兹大学心理学院，利兹Lifton Place, LS2 9JT，英国

   伊恩Kellar

3. 邓迪大学教育与社会工作学院，内瑟盖特，邓迪，DD1 4HN，英国

   唐娜·戴伊

4. 邓迪大学牙科学院，公园广场，邓迪，DD6 8EF，英国

   马克·罗伯逊和玛丽安娜·德·阿劳霍

5. 英国利兹大学牙科学院，利兹LS2 9LU

   彼得·戴和苏·帕维特

6. 卡迪夫大学牙科学院，希斯公园，卡迪夫，CF14 4XY，英国

   Ivor Chestnutt和Nicola Innes

贡献

ZM是明亮试验的联合PI之一，LED设计了干预，准备了原稿的草稿并改进了纸张。SE领导了文献综述，与青年论坛联络，并促成了改进论文。IK是一名关于明亮审判的共同申请人，并在整个纸张干预和改进过程中提供了行为改变的专业知识。DD是明亮审判的共同申请人，并在整个纸张干预和改进过程中提供教育专业知识。主动领导苏格兰的学校研讨会，参与了纸张干预和改进的设计。IC是一名关于明亮审判的共同申请人，参与威尔士的学校研讨会，带来了龋齿预防校本的专业知识和本文的改进。SP和PD是明亮的审判中的共同申请人，参与英格兰的学校研讨会和纸质的改进。MA参与了论文的文献综述和改进。NI是明亮审判的合作赛之一，涉及整个干预开发，并改善论文。所有作者都已经阅读并赞成最终的手稿。

通讯作者

对应到尼古拉徒．

伦理批准和同意参与

干预开发是在BRIGHT试验数据收集开始之前作为患者和公众参与工作进行的(注册号为ISRCTN12139369, 10/05/2017)。东苏格兰研究伦理委员会(East of Scotland Research Ethics Committee)为BRIGHT试验提供了伦理许可(REC reference: 17/ES/0096)。获得学生、家长和青年论坛成员的知情同意。这项试验的详细信息可以在以下网站找到:BRIGHT:刷牙提醒4种良好的口腔健康——约克大学试验与统计。我们确认所有的方法都是按照相关的指南和规定进行的。

同意出版

不适用。

相互竞争的利益

两位作者宣称他们没有相互竞争的利益。

出版商的注意

施普林格《自然》杂志对已出版的地图和机构附属机构的管辖权要求保持中立。

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