在新鲜和愈合的牙槽内植入固定全弓假体的即刻修复使用平单桥技术:一项7年的回顾性研究

背景

本回顾性研究的目的是记录外科修复技术(平单桥技术)的长期临床疗效，包括立即修复拔牙后和非拔牙种植体支持全弓修复。

方法

植入物的放置是通过调整轴线来适应可用的骨。在手术中连接平坦的基台，永远不会断开，以补偿最终的种植体的差异。必要时进行植骨。患者在手术后48小时内接受螺钉保留临时修复，1年内接受最后的螺钉保留假体。

结果

66例患者共植入494枚假体，75枚假体。中位随访时间为86个月(范围为82-168个月)。在最后一次随访中，仅有3例植入失败。种植体存活率为99.6%。

结论

扁平式单桥义肢是一种可行的手术，具有良好的长期疗效。拔牙后种植体和非拔牙后种植体的临床成功率没有差异。

新的、可预测的技术的建立，用于治疗无牙患者或牙列失效的患者，使用即刻固定全弓修复牙种植体，极大地提高了患者的护理标准，通常允许快速、经济的下颌康复[1，2，3.］．

尽管传统的Branemark方法是两步治疗，即去除植入物至少3到6个月愈合[4]，该手术已经进行了几次升级，在拔牙后部位实现了即时加载，使颌骨的固定全弓修复无需等待时间[5，6］．即时加载方案允许患者在植入手术后的第一周内佩戴他们的植入假体，避免二次手术和临时假体，这些假体通常几乎没有功能[7］．

牙齿脱落严重影响患者的生活质量，文献证明，对于牙列不全的患者，种植义齿保留是比活动义齿更令人满意的解决方案[8］．最近的一项分析表明，立即加载和延迟加载全弓方案在临床、放射学或患者相关结果方面没有显著差异[9]，这意味着在医疗指征和口腔外科经验相等的情况下，应该总是采用缩短的手术。事实上，不管它听起来多么吸引人，立即植入(IIP)与立即负荷有几个可行性问题。考虑局部感染、实现种植体的初步稳定以及尊重种植体的预期位置只是直接影响IIP结果的短期手术任务中的一小部分。是否符合这些要求主要取决于临床医生的专业知识，使用的器械和植入体的设计[10］．

有报道称，在愈合部位和拔出部位植入全弓假体的生存率都很高，两种情况下的假体失败率没有差异[11，12］．然而，大多数关于失效牙列全弓修复的研究都强调了计算机计划引导手术的有效性，而往往没有提及在没有钻孔模板的情况下植入牙列的案例[13］．必须强调的是，即刻种植体的存活率取决于几个因素，这些因素远比手术指南的可用性重要:初级稳定性、种植体设计和尺寸、手术技术和种植体数量。

本研究的目的是评估在愈合和拔出部位放置假体，并通过平单桥技术立即加载全弓修复体的临床结果，该技术应允许一个容易的假体阶段和方便的上结构钝化[14，15］．

本回顾性队列研究分析了2007年至2019年期间在不同诊所(主要中心:Istituto Stomatologico Toscana, Forte dei Marmi, LU, Italy)接受种植牙固定全弓康复治疗的患者的数据。这项调查是根据2008年修订的1964年《赫尔辛基宣言》所体现的原则进行的，目的是进行涉及人体的生物医学研究。由于研究的回顾性性质，UniCamillus伦理委员会放弃了伦理审批的需要。患者同意匿名收集和分析数据，并发表科学论文。

先前接受过拔除剩余的脱落牙和立即固定全弓康复治疗的患者被认为符合纳入本研究的条件。1，2)．符合以下条件的患者被纳入分析:年龄≥18岁、全身健康良好、符合适当的卫生维护和随访。所有患者接受6个或更多的植入物放置在整个足弓，并以插入扭矩> 35ncm稳定。排除标准为存在任何局部或全身因素，可能有口腔手术禁忌，口腔卫生不良，大量吸烟(> 10/天)，怀孕，或药物或酒精滥用史。

收集患者相关信息(性别、手术年龄、全身健康状况、吸烟习惯、口腔卫生)、种植体相关信息(直径、长度、愈合/拔牙部位、位置、每足弓种植体数量、倾斜度、负荷)和假肢康复(材料、并发症、随访)。考虑手术中或术后发生的任何并发症并进行总结，以确定植入物和整个康复过程的累计成功率和生存率。

外科手术

三位经验丰富的临床医生按照标准方案进行了手术。手术过程在局麻下进行(阿替卡因氯水合1:100万肾上腺素，septodon，宾夕法尼亚州，美国)，所有患者术前1小时服用阿莫西林2克，术后6天每天2次(英国葛兰素史克spa)。每个患者在干预前后用臭氧水漱口1分钟(Aquolab srl，意大利)。在植入前，使用微创技术拔除脱落的牙齿，最终借助磁致伸缩装置(Magnetic Mallet, Osseotouch, Italy)，目的是保留最大数量的残余骨。根据具体情况在愈合部位和拔牙后部位放置种植体;具体来说，它们被放置在能够实现基本稳定的地方。外科医生用增加直径的标准钻孔准备种植体位置，最终种植体肩部位置在骨水平或稍微在冠下。为了确保初级稳定性，钻孔方案有时包括根据局部骨密度不充分准备种植体床。在拔牙后部位放置最长的种植体，以达到根尖初级稳定。植入物插入扭矩控制器(Osstell，美国)以避免过多的有害扭矩。 All patients were treated with FOB over at least 6 Ossean surface implants (IntraLock, Boca-Raton, FL, USA) positioned across the entire arch and stabilized with an insertion torque of at least 35 Ncm. Ossean implants have an improved nanorough, low-calcium impregnated surface and the conic macrogeometry facilitates the achievement of primary stability and provides early osseointegration in the first weeks after surgery [16，17，18］．

如果显示(19]，干预措施与骨增强手术相结合，将海绵皮质猪移植物(GenOs, Roen, Turin, Italy)与富含白细胞和血小板的纤维蛋白(L-PRF, Intra-Lock, Boca Raton, US)结合，以增强生物材料与来自特定血液成分的自体GF的生物效应。再生主要是为了获得满意的软组织结果(图。3.a、b);因此，生物材料的使用仅限于严重的硬软组织萎缩的病例，有公平的机会实现移植的适当血管化。否则，尽可能使用无襟翼的方法。

修复过程

在获得足够的初级稳定性(扭矩> 35ncm)后，临床医生将确定基台连接到固定装置上，以便在手术后72小时内旋入并安装固定的全拱桥(平单桥(FOB))(图)。4)．使用的平台是(平台，IntraLock, Boca Raton, FL, US)。因为它们连接到每个种植体，所以在种植体支持的假体准备之前，平板基台可以补偿种植体轴的问题，从而促进假体框架在平面支柱上的被动配合。这些基台的设计目的是为了减少被动种植体-铸造配合的抵消力，目的是降低生物力学并发症的风险，并有助于在循环载荷期间分散作用在单个种植体上的力，即使在固定物之间存在差异的情况下。

临时修复包括在平桥台上安装固定桥。临时框架大多由铬钴合金(72个拱门)制作，并覆盖高压树脂或复合材料。3例患者采用复合材料覆盖的无金属玻璃纤维框架进行临时康复;1例患者接受了一个临时的钎焊框架，该框架得到了明确的维护，并覆盖了复合美学材料。

一般来说，至少4个月后(图。5)，一个钝化Cr-Co支撑美学复合牙齿的确定框架被制造出来(图。6）;1例患者接受了临时钎焊棒，复合咬合覆盖最终维持;12例患者更换了金属支架来支撑陶瓷牙;一个病人的框架是由Cr-Co使用CAM从磁盘铣削而成的。

这些患者接受了严格的家庭卫生指导、动机支持和专业治疗。建议使用专用软刷和臭氧冲洗，以保持黏膜和康复结构之间微妙的虚拟空间的清洁。

随访和结果测量

术后每隔3个月对患者进行随访，这是参与研究的诊所的标准做法。根据Buser和他的同事所描述的临床和影像学标准[20.]时，将植入物分为成功或不成功两类。种植体失败的标准如下:(1)患者持续抱怨;(2)种植体周围化脓性感染;(3)夹具流动性;(4)骨边缘水平放射透性恶化。

利用长锥平行技术和环状胶片支架获得的根尖周x线片评估边缘骨水平(Rinn, Dentsply Australia Pty, Ltd, Pacific Hwy, St. Leonards, NSW 2065, Australia)。通过单个树脂咬伤来标准化x光片。记录种植体-基台连接到近中、远中表面第一次骨-种植体接触(fBIC)的距离。刻度根据种植牙的宽度进行校准，以实现一个独特的像素/毫米比。每个种植体的平均边缘骨水平通过合并近中和远中变化来计算。边缘骨改变定义为末次随访时MBL值与基线MBL值的差值，负值表示骨高度丢失。所有植入物均由一位不知道治疗程序(EG)的作者使用OsiriX DICOM查看器(Pixmeo SARL, 266 Rue de Bernex, CH-1233 Bernex, Switzerland)进行x光检查。

主要终点结果如下:

• 种植体存活情况(种植体存在于足弓，支持修复体)

• 植入成功(没有出现上述失败的迹象)

• 假体成功(无任何生物或机械并发症的功能性假体修复)

次要结果如下:

• 患者一般满意度和生活质量(数据收集方式为书面问卷和简易口腔健康相关生活质量问卷)

• 软组织稳定性(由未参与手术的同一操作人员通过数码照片验证)

PICO对该研究的回答如下:对于需要全弓固定康复的患者(P)，平坦的单桥种植-假体方法(I)是否影响或影响长期种植和假体成功(O) ?

统计分析

使用R版本3.6.3(2020-02-29)、“hold the Windsock”(www.r-project.org/)，这是一个免费的统计计算及绘图软件环境。种植体失败和并发症的发生率以绝对值和百分比(%)表示。队列特征以数字(计数或百分比)、平均值(标准差[SD])或中位数(四分位差[IQR])的形式进行分析。为评估不同变量对假体成功率的影响，量表变量采用Wilcoxon检验，分类变量采用卡方检验。失败时间采用Kaplan-Meier生存分析。计算种植体水平和患者水平的种植体生存期;以患者为统计单位，只要出现一例植入物失败，就判定为失败。同样，假体成功率在修复和患者水平上都计算。通过曼特尔-考克斯比较分析了协变量对失效的影响。用于比较即刻植入和非即刻植入的试验是nparLD函数内nparLD软件包，对非参数纵向数据具有很高的可靠性。

共纳入66例连续患者(男30例，女36例，平均年龄59.4±10.1岁，年龄41 ~ 84岁)，其中9例接受双颌治疗。修复弓75例(上颌45例，下颌骨30例)。4种植体支持13例，5种植体支持2例，6种植体支持24例，7种植体支持9例，8种植体支持22例，9种植体支持1例，10种植体支持4例。表格1显示了研究队列的人口统计学特征。

共放置494枚假体，其中367枚位于拔牙后部位(74.2%)。在494个植入物中，只有4个是延迟加载的。所有其他植入物(490例)的植入扭矩均为35ncm或更高。生存分析中没有排除植入物。

11例采用无皮瓣入路，41例采用足弓再生手术(几乎占队列的50%)。在临时切除和最终修复时以及最后一次随访时，软组织看起来健康且无粘膜炎(图。7)．放射学随访一致证实几乎整个队列的患者种植体周围边缘骨得到了实质性的保存(图。8)．6个月时平均边缘骨水平为+ 1.29±0.90 mm。负重7年后，平均边缘骨水平为-0.32±0.50 mm。

即刻假体功能持续时间为82 ~ 168个月，中位时间为86个月。共有73例假体功能超过7年。在我们的观察结束时，共有56例患者仍然使用他们的即时假体，尽管已经被警告临时假体不打算长期使用。其他患者选择用金属丙烯酸假体替代即刻假体。

共有3例假体(4%)在整个功能期内发生并发症:每个病例的并发症都与一个假体的丢失有关。然而，这一损失无论如何都不会影响康复的生存。因此，根据Kaplan-Meier曲线，假体的累计成功率为96%。

种植体7年累积生存率为99%。在三个不同的患者中，共有3枚假体失败，其中1枚假体被放置在拔牙后的位置。所有的植入失败都发生在吸烟的患者身上;两颗在下颌骨，一颗在上颌。数字9显示吸烟习惯对种植体累积存活率的影响。10以牙弓分层显示种植体累积存活率。数字11显示假体累积生存曲线。在86个月时，累积假体生存率为100%，这是本研究的中位数。然而，所有超过84个月随访的假体都存活了下来。

除了少数患者需要反复调整咬合和制造夜间警卫外，没有发生进一步的机械并发症。

27名受试者有与系统性疾病相关的记录，但这些记录并未阻止干预(16名患者报告有牙周问题史;2例服用抗抑郁药物治疗轻度抑郁;5有高血压;1人有心血管疾病;1糖尿病;33例研究开始时口腔卫生不良，表现为牙龈出血和残留牙石)。25例患者被认为是吸烟者(每天10支以上)。

采用Cox比例风险回归模型在患者层面评估并发症与几种可能的风险指标之间的关联。多变量Cox比例风险回归模型显示，所有协变量的风险比均小于1。因此，不能确定吸烟习惯、卫生、全身健康、性别、年龄等方面的显著影响。

评估患者的OHRQoL与立即加载全弓种植体治疗相关，表明从康复开始到最终修复的交付，生活质量有显著改善。整个队列患者在手术后即刻和最后一次随访时的总体满意度较高，患者和临床医生对植入物康复的功能和美学接受度的评估是一致的。

这项回顾性研究表明，无牙颌患者或牙列失效患者在即刻全弓负荷下使用平板单桥技术是可靠和成功的，即使在拔牙后种植的情况下。本研究的重点是在平面桥台表面进行假体框架的被动贴合。这种基台的使用有助于临床医生利用残余骨时，缺乏体积在拔牙后的位置。几乎所有患者成功存活至7年随访;75例假体中只有3例出现并发症，且这些并发症与单个假体的失败有关:在每个病例中，假体的生存仍然得到保证。

相关文献对成功率的描述与本研究非常相似[21，22］．

2018年，Gallucci及其同事回顾了不同种植体放置和加载方案组合的口腔康复证据:即刻种植体放置和加载、即刻种植体放置和早期加载、即刻种植体放置和延迟加载、晚期种植体放置和延迟加载[23］．分析表明，即刻种植体植入与早期负重相结合的生存率和成功率最高(分别为98.2%和98.7-100%)。作者建议，在分析整体成功与否时，将放置和加载时间作为单一分母的重要性。

少数研究评估了由植牙后和/或即刻和非即刻植牙支持的全弓修复效果，结果并不一致。

在本研究中，大多数种植体放置在拔牙后的位置，即时种植体和放置在愈合脊的种植体在生存率和成功率上没有差异。这个结果与之前关于同一主题的文献是一致的。Altintas和同事发现非即刻植入和即刻植入的成功率相同(97.8%)，支持使用全弓固定假体[24］．最近，Lerner和他的同事们发表了一项对110个假体(其中65个是拔牙后的)的回顾性临床研究，结果显示全弓固定假体的成功率非常高(98.2%)[25］．

大多数研究都包括一个数字计划模板，用于指导拔除脱落牙齿的手术，因此，要立即植入牙齿。在本研究中，植入物的放置并没有借助数字制造的手术模板。必须强调的是，对普通外科医生来说，立即种植可能是一个挑战，而且已经有人提出，技术可能会影响拔牙后种植的临床结果[9］．这在多种植体定位的情况下更加明显，这需要仔细的术前诊断计划和术中适应性。事实上，只要有足够的骨骼，初级稳定性就能实现;因此，应该使用较长的种植体，以及种植体的最大数量。

摘出后即刻种植体周围的环境是独特的:从生物学角度来看，它包含牙周韧带残余;从力学角度看，种植体插入过程中会发生种植体周围的压迫应变;这种现象，加上钻孔过程中的热传递，会在植入物周围形成一个凋亡区[26］．牙槽窝的成骨主要是由种植体周围的血栓引起的;因此，种植体表面周围广泛的血陷窝代表了最初的成骨[27］．

在本研究中，直接植入的成功率可能是由平对平连接介导的上层结构宏观机械钝化所解释的。

此外，Ossean种植体表面的专利设计具有特定的亲水性，可在术后4周内增强骨整合:事实上，分形的纳米Ossean表面已被报道在纳米水平上影响细胞遗传表达或干细胞的命运，从而诱导更快的种植体骨整合[28］．

FoB技术的局限性是，该技术在单牙畸形病例中不实用。此外，该技术取决于正确的植入和使用适当的手术技术。

这是一项没有对照组的回顾性研究;因此，其结果可能无法推广。回顾性研究的证据水平低于前瞻性研究;此外，本研究设计也容易出现后验错误分类偏差。该研究的另一个局限性是缺乏关于种植体周围黏膜炎症的数据分析。还必须指出的是，整个方法可以通过引入完全数字化的工作流程进一步简化[28］．

长期使用种植体支持的全弓即刻假体，假体并发症的发生率较高，假体骨折是加载一年内最常见的并发症。在本研究中，未见假体骨折的报道，证实了框架加固(包括金属或甚至玻璃纤维加固)可能是骨整合期成功的最重要的关键。玻璃纤维增强丙烯即刻假体在对颌可摘义齿患者中可能有更好的功能。需要强调的是，近期有大量研究支持引入单片氧化锆作为金属-丙烯酸假体的替代品，具有良好的生存率和较低的骨折风险[29］．需要更多的比较研究来证明这些假设。

即使平基台方案也可以提供较少数量的支撑种植体，但始终认为最优种植体数量为下足弓最少6枚，上足弓最少8枚。只有未来的研究将有助于确定这种类型的协议的假体支持所需的最小植入数量。

在FOB康复的情况下，由于其良好的成本效益比和微创方法，该特定方案可能具有一些良好的伦理和社会影响。它帮助临床医生实现植入物之间的被动交互关系，还可以提供令人满意的美学效果，良好的功能和减少对骨骼的创伤，从而比其他更具侵入性的方案造成更少的嵴复位。

所有数据都是可用的。

国际信息局:

直接植入位置

L-PRF:

富含白细胞和血小板的纤维蛋白

交货:

平的一桥

不适用。

这项研究没有收到资金。

从属关系

1. 托斯卡纳牙科研究所，牙科诊所、研究和继续教育基金会，Versilia总医院，Lido Di Camaiore, LU, Italy

   Simone marconini, Enrica Giammarinaro & Ugo Covani

2. 费尔南多佩索阿大学，波尔图，葡萄牙

   安德里亚Mascolo

3. 那不勒斯,意大利

   Guerino卡索

4. 意大利都灵

   马可·德尔·科索

贡献

EG和SM主导写作;UC和GC构思了这些想法;EG、AM、MDC和GC采集数据;EG和MDC对数据进行分析;AM、MDC、UC、GC分别进行手术。所有作者阅读并批准最终稿。

相应的作者

对应到艾瑞卡Giammarinaro．

伦理批准和同意参与

UniCamillus伦理委员会免除了本研究议定书征求其意见的需要。

同意出版

不适用。

相互竞争的利益

作者声明他们之间没有利益冲突。

出版商的注意

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