西瓦克的临床疗效及不良反应(美国persica)在牙周健康方面的应用:一项文献的范围回顾

背景

西瓦克是一种咀嚼棒，是一种口腔卫生辅助工具，自1500多年前就与全球穆斯林社区联系在一起了。单独使用或与普通牙刷联合使用，有证据支持其在控制菌斑方面的临床效果，但对牙周健康的不良影响仍不确定。

客观的

本研究旨在系统地回顾与siwak实践及其对牙周健康影响相关的广泛数据和文献。

方法

该综述是基于范围评价技术进行的，在EBSCOHOST、PubMed、SCOPUS和谷歌学者数据库中使用以下检索词检索文献:“siwak”或“miswak”或“咀嚼棒”进行干预，以及“牙周组织或“牙周健康”或“牙周疾病”进行结果检索。其中包括1990年1月至2021年3月期间发表的以英语撰写的文章。

结果

本次搜索共收集到721篇文章，其中21篇符合最终分析。根据siwak的临床和抗菌报道，介绍siwak的使用方法及其对口腔健康的不良影响。西瓦克在去除牙菌斑和改善牙周健康方面被发现是有效的，尽管它对龈下微生物群的影响还不确定。siwak使用者出现牙龈萎缩和临床附着丧失的情况更为常见，这是由于使用siwak清洁牙齿的方法不同造成的。

结论

有大量证据表明，缺乏关于siwak有效使用的标准化报告可能导致了关于siwak口腔卫生益处和不良影响的相互矛盾的结果。因此，未来在安全有效的siwak实践方面的工作应在其用户中提倡。

基本原理

西瓦克是一种咀嚼棒，取自树的茎、嫩枝和根，名为阿拉克(Salvadora persica)，用于清洁牙齿和口腔。这种咀嚼棒的平均直径为1.0厘米，长度为15厘米，以方便其插入口腔和放置在牙齿表面。其中部有丰富的韧皮部和海绵状质地。在水中浸泡至少一两分钟后，木棍会变得更有嚼劲，因此在压碎树皮末端部分时，更容易取出木棍，使其具有刷子般的外观，随时可用。1，2］．

虽然西瓦克语曾被各种文明所使用[3.，对阿拉伯人来说，只有在伊斯兰教时期，个人卫生才被进一步强调为宗教服从的一部分，包括使用西瓦克作为口腔卫生的工具[4］．作为对宗教建议的服从，伊斯兰运动团体(Jama 'ah tabigh)的口袋里也会经常有siwak [4，5］．时至今日，西瓦克的习俗仍在继续，并被穆斯林社区视为一种典型的文化身份。

发展中国家以及沙特阿拉伯、非洲、伊朗、印度和马来西亚的不同地区有不同的siwak使用者报告[6，7，8，9，10，11］．在喀麦隆，使用siwak的成年人患病率很高(85%)[9]，而在沙特阿拉伯的阿西尔，只有大约一半(52.7%)的成年人使用西瓦克代替牙刷，或与牙刷一起使用。通常，西瓦克语的辅助使用被发现是出于个人偏好[6]，包括大部分(73%)jamaah tabligh聚集在马来西亚吉隆坡的清真寺[12该国报告了第一次COVID-19大规模爆发。

在目前普遍使用标准牙刷的地方，siwak的成本可能被认为比牙刷更便宜，尤其是在当地种植siwak植物的国家。例如，在乌干达，两种最常见的用作嚼棒的植物是红木和三叶草。13］．世界各地的植物来源各不相同，例如在印度，广泛使用的西瓦克是印度楝树(Azadirachtaindica）;西非的植物来源是酸橙树(柑橘aurantafolia)及柑橘(素类）;在非洲的其他地方是塞纳(桂皮vennea)，在中东则是阿拉克(Salvadora persica) [14］．此外，印楝是印度本土植物，而锡瓦克在印度尼西亚、马来西亚、澳大利亚、斯里兰卡、缅甸、巴基斯坦和非洲也有来源[15］．除了相对较低的生产成本外，获取原料的便利也是促进siwak使用的另一个因素。

除了这些原因外，人们选择siwak的另一个主要原因是宗教信仰[6，9，12，16］．尽管几乎所有的研究参与者都知道使用siwak是一种疾病，但马来西亚只有32.6%的普通穆斯林人口报告说有使用siwak的经验sunnah(习惯)先知穆罕默德，愿他安息[17］．此外，先知siwak (PBUH)的方法和实践通常是未知的。尽管如此，西瓦克对口腔保健的好处是公认的[17由于这个原因以及宗教信仰，锡瓦克的使用成为穆斯林社区的一种持续的习俗[16］．

目标

本研究旨在系统地回顾有关siwak使用的性质和程度的文献，并找出与siwak实践方法相关的知识差距。具体来说，这篇论文集中在siwak的临床效益，以及它对牙周健康的不良影响，与siwak实践的性质和方法有关。

范围审查设计

该审查过程是基于既定的范围审查技术进行的，该技术遵循乔安娜·布里格斯研究所(JBI)提出的框架，并以系统审查首选报告项目和范围审查的元分析扩展(PRISMA-ScR)的更新方法为指导[18，19］．选择这种技术是为了探索更广泛的研究问题，并从各种证据中解释材料[18，20.］．处理了不同类型的研究和方法的数据，这些数据与该主题的干预/概念和结果/背景有关。

检查登记

该评论标题已在开放科学框架(OSF注册号:OSF -registration -xzhsk-v1)注册。

信息来源

整个综述过程包括系统的文献检索和筛选、从文章中提取数据和综合研究结果。搜索过程中使用“西瓦克或误食或嚼棒”等术语或关键字对应干预措施，并使用“牙周组织或牙周或牙周健康或牙周疾病”作为结果。这些关键字是从文献和关键字的初始范围中确定的。这篇综述中的搜索引擎是EBSCOHOST(牙科和口腔科学)、PubMed、SCOPUS和谷歌学者数据库。搜索文章过滤了学术期刊、人类研究、用英语写作、1990年至2021年发表的文章。通过手动搜索纳入研究的参考文献列表找到其他相关出版物。搜索字符串的基本原理和细节可以在表中找到1．

证据来源的选择和资格标准

筛选由两名研究人员独立进行，他们一致同意，i)如果没有摘要，将使用结果和结论部分来确定相关性，ii)旨在评估其人群中的口腔卫生实践的研究，被纳入以下资格评估，因为siwak可能是一种口腔卫生工具的选择。因此，报告siwak对牙周健康的影响和描述如何使用siwak清洁牙齿的研究被纳入全文审查。根据纳入和排除标准进行资格评估。两位研究人员之间的任何分歧，都将在与第三位研究人员达成共识后解决。纳入和排除标准的依据列于表中2并根据建议扩展“PCC”记忆法(人口、概念和上下文)。

数据制图过程和数据项

根据审查的目标和问题，从所收录的文章中提取和综合信息，按描述性、方法学和专题类别组织的表格进行了总结和呈现。[18，20.］．为了使报告更容易，在协议阶段创建了一个图表，根据作者、参考文献和发现的描述总结和记录信息。这个表格在整个审查阶段都在更新。两名研究人员在三项研究中使用图表形式进行数据提取。研究人员对数据进行了优化，以确保它们与研究问题一致。本文对siwak对成人牙周健康影响的相关文献进行了批判性评价，旨在回答以下综述问题:

1.西瓦克对成人口腔健康有什么临床益处?

2.西瓦克常用的方法和实践是什么?

3.方法和siwak练习是否对牙周健康有不良影响?

潜在的数据是考虑基于siwak刷牙和实践的方法及其对牙周健康的影响。虽然它的外形特征与传统牙刷不同，但使用者使用的刷牙技术是相似的[3.，16］．正因为如此，西瓦克在清除菌斑方面的效率，无论是龈上还是龈下，都可能受到质疑。另外，每天使用不同频率的siwak [16］．刷牙的结果也取决于刷牙的频率和时间。然而，过度刷牙可能会损伤软组织和硬组织，例如牙龈萎缩、磨蚀和牙齿磨损[24］．

合成的结果

从最初的搜索中总共识别出721篇文章，然后删除了65个重复和62个摘要会议，最后根据标题和摘要参照表中所示的纳入和排除标准筛选了594篇2．经过筛选，超过一半的文章由于以下因素被进一步排除:与主题无关(314篇)、未达到纳入干预或结果(122篇)、以其他语言发表的文章(9篇)以及以论文或学位论文形式发表的文章(41篇)。筛选结束时，总共有87篇文章被认为是相关的，另外还有两篇文章是从纳入研究的参考文献列表中手工搜索的。最后，共有21篇文章被纳入该报告，它们包括九个随机对照试验(RCT)中涉及成人人群的原始研究;十的横断面研究;还有两份病例报告。图中总结了这个多阶段系统分选过程的结果。1．

本次范围评估的目的是收集研究结果并呈现研究概况，而不是评估单个研究的质量。因此，我们的总体评估是叙述性的，而不是量化的。总结siwak对口腔健康的影响，并按照以下主题进行描述:(1)siwak对牙周健康的临床影响;(2)siwak的抗菌作用;(3)siwak的使用方法及不良反应。

西瓦克对牙周健康的临床影响

表中总结了西瓦克对口腔健康临床影响的研究报告3.．根据观察、分析和横断面研究，siwak在清除菌斑和改善牙龈健康方面的效果与使用牙刷相当，无论是单独使用还是辅助使用[26］．siwak使用者的平均菌斑评分与牙刷使用者相当，即使只使用牙刷[27］．此外，siwak使用者的平均探诊口袋深度(PPD)和牙龈炎评分低于牙刷使用者[28］．虽然PPD和临床附着丧失(CAL)与牙刷相当，但西瓦克语使用者的平均斑块评分和出血评分显著降低，[29］．尽管出现牙龈出血和探诊袋深度≥4毫米的六分仪数量较少，但siwak使用者的CAL≥4毫米的位置较高[30.］．此外，siwak辅助使用时，平均PPD和CAL更大，牙龈退缩(REC)位点更多。26，31］．与此相反，Ramadan和Alshenqiti最近的研究发现，在类似的西瓦克应用中，与牙刷相比，PPD、CAL和斑块评分显著降低[32］．

根据采用交叉随机对照试验的临床研究(表4)，与牙刷使用者相比，siwak使用者的牙菌斑和牙龈评分显著减少[34，35］．但它对改善牙龈健康的作用与刷牙相当[36］．此外，Bhambal等人发现西瓦克在减少牙菌斑和改善牙龈健康方面同样有效[37］．据观察，当西瓦克被用作牙刷的附属物时，牙菌斑评分和牙龈炎的减少明显更大[38，39，40］．

siwak的抗菌作用

有四项研究报道了西瓦克的抗菌作用(表5)，这些随机对照试验比较了只使用西瓦克与刷牙，以及西瓦克对牙龈下菌群数量的影响[39，42，43，44］．显著高于对照组聚集杆菌放线菌，小细孔菌，以色列放线菌，牙龈嗜碳菌而且链球菌中间部在siwak族群中[42和刷牙组相比。然而，减少的数量更大答:actinomyctemcomitans与牙刷相比，西瓦克siwak使用者的龈下菌斑被发现[34］．与之相比，无显著差异答:actinomycetemcomitans而且链球菌Mutan,在龈上斑块中，两组之间[39］．

siwak练习方法及不良影响

这篇综述中的大多数研究都没有报道使用siwak作为牙齿清洁工具的方法或技术，也没有描述每天练习siwak的频率和持续时间。尽管如此，在提到牙齿清洁方法的研究中，如siwak被应用于垂直方向或水平方向的组合被频繁引用，如表所示6［26，31，35，45］．

一名妇女使用西瓦克在垂直和水平方向刷牙，在她的颊和舌齿上发现严重的牙龈萎缩和牙齿表面脱落[45］．在一项临床试验中应用了同样的牙齿清洁方法，并报道了牙龈组织外伤性病变的征象[35］．在没有报道siwak使用和实践方法的情况下，Saleh等人发现65%的前牙唇面牙龈退缩jamaah tabligh［5］．

siwak实践的描述是基于其日常使用的频率和持续时间，如表中总结和列出的6．使用siwak的频率在一天1 - 5次之间，刷牙时间至少为2分钟。西瓦克使用者每天刷牙5次，垂直方向刷牙，导致临床附着丧失及牙龈退缩[31］．另一项针对siwak使用者的观察显示，虽然使用频率至少为每天一次，但仍有更多的位点临床附着丧失至少4毫米[30.］．在临床试验设计中，siwak的使用频率在2到5次之间[25，34，37，38，39］．其他临床试验报告说，西瓦克的使用时间在2到5分钟之间。35，36，40］．

的Salvadora persica在许多国家，树木被认为是siwak的主要来源。常见于阿尔及利亚、埃及、印度、尼日利亚、巴基斯坦、沙特阿拉伯、斯里兰卡、乌干达及津巴布韦[46］．关于siwak的研究，同样的siwak来源也被用于大多数体内和体外研究。Siwak从S.persica树最常用于口腔卫生。siwak实践开始于印度、苏丹、坦桑尼亚、沙特阿拉伯和也门等国家的年轻人口[8，10，47，48，49，50］．这种早期接触siwak的现象解释了为什么使用siwak的流行在年轻人中增加，在老年人中最高，因为它可能从年轻时就已经成为一种习惯，并一直持续到老年[43，51，52］．

我们的研究发现，选择西瓦克作为口腔卫生工具的主要原因可能是宗教信仰[6，9，16，43］．此外，西瓦克的自然形态的特定特征被声称可以减轻它在牙齿上的应用;特别是它的小头可以更好地接近后牙。此外，直接来自树木的供应来源的可获得性有助于其低成本。所有这些因素都促进使用西瓦克作口腔卫生护理[9］．近85%的使用者报告说，他们在使用西瓦克后感到牙齿清新洁白[6］．其他使用者注意到没有牙龈出血和改善口腔健康，并且认为使用siwak对口腔健康有益，这些因素影响他们选择siwak而不是牙刷[16］．

西瓦克对牙周健康的临床益处

研究发现siwak使用者的口腔卫生及牙龈健康情况与使用牙刷者相当[26，31，33，37］．此外，在随机对照临床试验中发现了显著的抗菌斑和抗牙龈炎作用，并在本综述中加以分析[25，34，35，36，41］．同样重要的是，当西瓦克被用作牙刷的附属品时，观察到牙菌斑和牙龈炎的显著减少[38，39］．这些观察结果表明，西瓦克在机械清除菌斑方面与牙刷同样有效，或者在一些研究中，西瓦克的使用被认为优于牙刷。这些益处支持世界卫生组织(世卫组织)的建议，即使用西瓦克作为牙刷的替代措施，以进行口腔卫生护理[22］．此外，西瓦克在减少牙菌斑和减少牙龈炎方面表现出了与使用氟化亚锡类似的影响[53］．

牙龈炎是牙周病的早期阶段，如不加以治疗，可能会发展成牙周炎，破坏牙齿的支撑结构，最严重时甚至会导致牙齿脱落。此外，有强有力的证据表明，牙周病与糖尿病等全身疾病有关。这种情况可能会使治疗复杂化，增加经济负担，并对生活质量产生负面影响[54］．细菌菌斑清除的系统维护对于防止再感染和进一步的骨丢失至关重要，这表明长期依赖牙科就诊[55］．

现在我们知道，要想成功地进行牙周护理，最好是根据患者的基因组和临床发现进行个性化的管理，因此口腔卫生护理仍然是预防牙周病的基石。因此，自我机械清除菌斑(SPMPR)对于改善牙周健康和预防原发性牙周炎非常重要(Needleman et al.， 2015)。siwak的机械效应似乎已被证实可以破坏细菌菌斑并改善牙周健康，研究发现siwak使用者的牙龈炎评分较低，探诊袋深度较低，且袋袋≥4毫米的部位较少[28，30.］．然而，西瓦克对龈下菌斑菌群的影响却不一致。而大量的聚集杆菌放线菌，小细孔菌，以色列放线菌，牙龈嗜碳菌而且链球菌中间部在siwak使用者中报告[44),答:actinomyctemcomitans与使用牙刷的人相比，使用牙刷的人的数量更少[34］．然而最近Rifaey et al.报道，两者之间没有显著差异答:actinomycetemcomitanssiwak与牙刷使用者之间[39］．

这些观察结果与体外研究的结果相矛盾，该研究记录了异硫氰酸苄酯(BITC)作为主要的抗菌化合物S.persica负责抑制革兰氏阴性细菌的提取物，包括放线菌，牙龈卟啉单胞菌而且链球菌Mutan［56］．p . gingivalis对BITC和精油最敏感，而答:actinomycetemcomitans而且流感嗜血杆菌［57］．水基制剂对革兰氏阴性菌具有较强的抑菌活性S.persica提取(58］．此外，牙周病原体(变形链球菌，普雷沃氏菌和胃链球菌及白色念珠菌)对水和醇提取物均显著敏感[59］．在体外和体内研究之间，西瓦克对龈下菌群的影响似乎存在差异。其原因可能与标本制备方法不规范有关。例如，在临床试验中，用于日常刷牙的新切siwak的质量没有被测量。相反，实验室试验中使用的精油是从桃新鲜切块中提取并标准化，以含有最高浓度的抗菌化合物和产生最佳效果。

临床试验中siwak使用频率的差异可能导致有关siwak抗菌作用的报道不一致[25，34，37，38，39］．根据Albabtain等人(2018)的研究，西瓦克毛刷中的抗菌化合物在使用超过一次后，比基线水平显著降低。唾液中同样的抗菌化合物也被观察到减少，并且这种化合物在10分钟后消失[57］．有几项临床试验表明，与传统牙刷相比，西瓦克siwak的刷牙时间延长了，这一措施应该能更多地从释放的化合物中获益[35，36］．

这些研究中量化的微生物菌斑取自研究参与者的龈下区域[34，39，44］．这些龈下区域是天然形成的，当牙龈边缘通过连接上皮被封闭在牙颈部(牙釉质交界处)时，使牙齿表面之间形成狭窄的空间[60］．这样的解剖结构可能会限制西瓦克的机械作用，因此，龈下菌斑保持不受干扰。建立的口腔生物膜多物种群落结构使其对抗菌化合物具有耐受性[61，除非使用适当的方法，如西瓦克或其他清洁牙齿的方法，可以清除这些区域内的龈下菌斑。

siwak练习对牙周健康的不良影响

大多数报道的临床试验都没有详细描述西瓦克的实践，无论是关于清洁牙齿的技术、持续时间或使用西瓦克所花费的时间[34，36，38，39］．这些研究信息的缺乏引起了对其可重复性的担忧，并可能导致从他们的研究中发现的任何口腔健康益处被认为是没有意义的。

Eid和同事注意到siwak使用者的前磨牙和中门牙的唇面有显著的牙龈衰退[31］．此外，Baeshen和同事还在牙龈上发现了损伤组织的迹象。水平刷牙是一种常见的、最容易使用的方法，根据Bergström和同事的说法，这种方法与牙龈萎缩和磨损有很大关系[62］．观察到的最常见的siwak使用方法是垂直和/或水平方向[26，31，35，45］．

尽管siwak使用者的牙菌斑、牙龈炎和牙周袋深度有所减少，但与临床附着丧失相关的六分仪似乎更多[30.］．在一个案例研究中，一名患者出现严重的牙齿表面损失在颊和舌表面，以及全面衰退，但没有任何牙周袋。在恢复性治疗前对病因的调查表明，siwak实践可能是一个可能的原因。患者使用平均大小的siwak在所有牙齿表面进行刷牙运动，颊侧水平，舌侧垂直[45］．不正确的刷牙方法及西瓦克纤维质地较硬，被怀疑是西瓦克人长期使用时出现牙龈萎缩、牙齿磨损及口腔软组织损伤迹象的原因[5］．这可能解释了使用传统口腔卫生工具(如西瓦克)的人群牙龈萎缩的发生率较高[23］．不可否认，硬刚毛是导致牙龈萎缩的原因之一[63］．然而，与牙龈萎缩的发生和发展相关的最重要的刷牙因素是刷牙的频率和方法[64］．

西瓦克语使用者的刷牙频率为每天1至5次[26，31，尽管根据伊斯兰宗教的建议，siwak的使用可能至少每天五次或更多。据报道，西瓦克也经常在特殊日子使用，比如星期五和宗教特殊活动期间。16］．极端频繁和长时间的口腔卫生习惯是牙龈萎缩发生和发展的次要影响因素[64］．最近，一项针对一小群造访吉隆坡一座清真寺的穆斯林西瓦克使用者的调查显示，大部分的方法和西瓦克练习都是根据宗教建议[7］．然而，大多数马来西亚人并不清楚地了解先知(见)的西瓦克修行方法[65］．因此，正确的siwak练习方法的指导是需要考虑最佳的临床疗效和对口腔软组织的安全性。

将口腔卫生指导与自主机械清除菌斑相结合，预防软组织损伤，实现高标准的日常菌斑控制[24，66］．适当的口腔卫生教育应包括现有的西瓦克使用者和来自不同文化和信仰的西瓦克使用者的正确西瓦克实践方法的知识。即使在亚洲的牙科教育工作者中，对于西瓦克的知识和意识仍然缺乏，如果要提倡正确使用西瓦克，就需要解决这一问题[64］．

本综述根据对成人的观察和检查，描述了西瓦克对牙周健康的临床益处和不良影响。毫无疑问，关于西瓦克作为一种口腔卫生工具的安全有效方法和实践的循证指导仍然缺乏文献。使用者根据自己的信念继续练习，使用不当可能会损害口腔组织。为了定量测量干预的有效性并使每一项纳入的研究合格，现在需要系统的评价和荟萃分析。此外，基于科学证据和文化考虑之间的综合方法，对siwak使用口腔卫生指南的未来研究也很重要。

本研究中使用的和/或分析的数据集可以根据合理的要求从通信作者处获得。

PI:

斑块指数

GI:

龈炎指数

防喷器:

出血在探索

结核病:

牙刷

史:

Siwak

OHI-S:

简化口腔卫生指数

产后抑郁症:

囊袋深度

卡尔:

临床附着丧失

矩形:

牙龈萎缩

个随机对照试验:

随机对照试验

背景:

脱氧核糖核酸

人:

世界卫生组织(who)

SPMPR:

自行机械清除斑块

作者承认所有直接和间接为数据分析和对齐已定义的主题做出贡献的专家。我们对马来西亚克邦萨安大学和马来西亚圣伊斯兰大学的牙科学院院长表示感谢，感谢他们对本刊物研究的支持。

本项目由马来西亚高等教育部资助，隶属于马来西亚研究型大学网络翻译项目(代码:MRUN-RAKAN RU-2019-002/2)。

从属关系

1. 马来西亚Kebangsaan大学牙科学院家庭口腔健康学系，马来西亚吉隆坡Jalan Raja Muda Abdul Aziz, 50300

   Haslinda Ramli和Tuti Ningseh Mohd-Dom

2. 马来西亚圣伊斯兰大学牙科学院牙周病和社区口腔健康学系，马来西亚吉隆坡，潘兰因达，55100

   Haslinda Ramli

3. 马来西亚Kebangsaan大学牙科学院修复牙科学系，马来西亚吉隆坡Jalan Raja Muda Abdul Aziz, 50300

   Shahida Mohd-Said

贡献

HR系统检索数据库，检索文章，进行数据分析，撰写初稿。TNM参与了数据分析和编辑稿件。SMS编辑了稿件。所有作者阅读并批准最终稿。

相应的作者

对应到Tuti Ningseh Mohd-Dom．

伦理认可和同意参与

不适用。

同意出版

不适用。

相互竞争的利益

作者声明不存在利益冲突。

出版商的注意

施普林格《自然》对出版的地图和机构附属关系中的管辖权要求保持中立。

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