牙齿数量与全因和疾病特异性死亡率相关

背景

牙齿脱落已被证明与多种系统性共病相关。然而，剩余天然牙齿的数量(NoT)和全因死亡率之间的关系还没有被广泛地探索。我们的目的是调查NoT数量较少是否会导致较高的死亡率。我们使用NoT(20-28、10-19和0-9)、有牙和无功能性牙列(NoT < 19)三组来检验这些假设。

方法

美国国家健康和营养检查调查(1999-2014年)进行了牙科检查，并提供了死亡率数据的联系。NHANES参与者年龄在20岁及以上，不遗漏牙科检查、年龄、性别、种族、教育程度、收入、体重指数、吸烟、体育活动和现有系统状况[高血压、总心血管疾病、糖尿病和中风(N = 33,071;死亡= 3978例)，或用股骨颈骨密度测量(N = 13,131例;死亡人数= 1091)]。Cox比例危险生存分析用于调查3组中NoT、缺牙症或无功能性牙列相关的全因、心脏病、糖尿病和癌症死亡率的风险。

结果

牙齿数量较少的参与者全因死亡率和疾病特异性死亡率较高。在完全调整的模型中，NoT0-9的参与者全因死亡率的风险比(HR)最高[HR(95%CI) = 1.46(1.25-1.71);p<。001]，心脏病死亡率[HR(95%CI) = 1.92(1.33-2.77);p<。001]，来自糖尿病[HR(95%CI) = 1.67(1.05-2.66);p= 0.03),或癌症相关的死亡率(HR (95% ci) = 1.80 (1.34 - -2.43);p<措施)。无牙患者全因死亡的风险也较高[HR(95%CI) = 1.35(1.17-1.57);p<。001]或无功能性牙列的患者[HR(95%CI) = 1.34(1.17-1.55);p<措施)。

结论

NoT越少，全因死亡率越高。我们需要更多的研究来探索可能的生物学意义，并验证我们的发现。

牙齿脱落已被证明与几种系统性共病相关，如心血管疾病、癌症、股骨颈骨密度或骨折[1，2，3.，4］．牙周病是牙齿脱落的主要原因之一[5，6，被发现与心血管疾病显著相关[7]、糖尿病及有关的医疗开支[8，9］．最近的报告表明，牙齿因素，如口腔健康症状的积累或严重牙齿脱落可成为死亡率的一个重要预测因素[10，11，12，13］．牙齿功能减退、咀嚼能力弱或进食或吞咽有困难的老年人，后来发展为身体虚弱(一种以疲劳、力量减弱和身体功能下降为表现的老年综合征，导致依赖或死亡[14)和其他不良健康结果，包括死亡率[11，15］．在过去的几十年里，美国发现了缺牙症的减少趋势，尽管这种改善在贫困人口和非贫困人口之间的分布并不均匀[16］．事实上，社会经济地位，如教育和收入水平等，与获得牙科保健的机会高度相关，被证明是牙齿脱落的重要预测因素[17，18］．我们这项研究的目的是检验在具有代表性的一般人群中，剩余天然牙齿的数量(NoT)，即牙齿脱落的严重程度，是否可以作为全因或疾病特异性死亡率的预测因子。我们使用的数据来自美国国家健康和营养检查调查(NHANES)及其公开关联的死亡率进行分析。

值得注意的是，当检查一个人群中的NoT时，NoT的分布不遵循共同的正态分布，并且随着年龄和研究人群的不同而显著变化。因此，为了克服基于NoT分布的统计挑战，基于剩余齿列开发了不同的类别[1，2，3.，17，18，19，20.］．在这篇稿件中，我们使用了WHO功能性牙列(不是20颗或20颗以上)[17，21，22]作为NoT20-28参考组的标准。值得注意的是，根据减少的NoT(以28颗牙齿为原点)，NoT 20位于第75百分位。我们使用NoT0-9作为最差组，它包含最低的14百分位(1 / 7)的研究样本(以有牙患者为起源)。然后我们将NoT10-19作为中间组(约11%)，它与NoT0-9一起将那些牙列不太完整的参与者二分。NoT在口腔前、后节段的分解，或根据牙齿类型的分解，为理解牙齿脱落的模式提供了更全面的方法。最后，我们在生存分析中使用了非传染性疾病的其他分组，如缺牙症或功能性牙列，以比较在牙齿脱落严重程度下全因死亡风险的差异。

研究设计和人群

美国疾病控制与预防中心(CDC)下属的NHANES项目采用分层、多阶段、整群抽样设计，以获得美国家庭人口的代表性健康和营养信息。NHANES包括详细的家庭面谈和在流动检查中心进行的健康和牙科检查[23］．从1999年开始，NHANES成为一个连续的(年度)项目。一九九九年及以后的数据(每两年公布一次)，并于网站(网址:[24］．NHANES计划获得了美国国家卫生统计研究伦理审查委员会的批准，并符合STROBE指南[25］．我们的目标是测试牙齿脱落的严重程度(如NoT)是否会影响全因或疾病特异性死亡率的风险。这里，我们使用了1999年至2014年的NHANES数据。在47279名有死亡率数据的参与者中，7181名参与者因缺少牙科信息而被排除在外。除股骨颈骨密度外，另外7027名缺失协变量的参与者被进一步排除在分析之外，最终样本量为33,071名参与者。我们已经在附加文件中提供了被排除的参与者的比较1S1:表。

评估牙齿数量(不含)

在NHANES牙科检查中，牙齿计数被绘制为初级、永久、种植、缺失或残根。这里，我们使用恒齿数(不包括残根)之和为NoT。第三磨牙在NHANES中被排除在外，因为它们在青年时期经常拔除。我们没有将种植牙纳入分析，因为只有非常少的参与者有种植牙(n = 379;1.1%)。此外，NoT根据功能性牙列分为三组[17，18，19，20.)，是倒数第二和倒数第七的人口。三组NoT的范围如下:参考组NoT20-28， (n = 24,770;75%)， NoT10-19 (n = 3653;11%)和NoT0-9 (n = 4648;14%)。我们还指定无牙(n = 2818;8.5%)和牙齿组比较。在补充信息中，我们提供了基于总NoT的研究人群分布的细节1:图S1)和基于年龄或总NoT的牙齿脱落模式(牙齿类型的分解)(附加文件1:表S2&3)。在该分析样本中，当平均年龄为48岁时，无牙症的平均比例达到5%。当总NoT小于10时，平均磨牙数小于1。

评估死亡率、高血压、总心血管疾病、糖尿病和中风

NHANES参与者的死亡率由国家卫生统计中心确定，使用来自国家死亡指数的死亡证书进行概率记录匹配，并转换为公共使用相关死亡率文件[26］．生命状况是通过各种来源确定的，包括通过积极跟踪调查参与者。主要死亡原因和其他有关原因是根据《国际疾病分类》第10版(国际疾病统计分类，第10版)确定的。研究访谈中现有的系统性共病，如全心血管疾病(CVD;包括充血性心力衰竭、冠心病、心绞痛和心脏病发作)和中风，总结自自述医疗问卷[27，28］．高血压的存在被定义为以下情况之一:医生诊断的自我报告，使用抗高血压药物，或平均血压大于140/90 mmHg。血压读数由NHANES的医生测量，通常是3次，有时是4次。糖尿病的定义根据医生诊断的自述、空腹血糖水平高于140 mg/dL或随机血糖水平高于200 mg/dL或使用糖尿病药物(包括胰岛素注射和口服降糖药)[4，27，28］．对于一组参与者(n = 13,131)，我们纳入了股骨颈骨密度(BMD;通用汽车/厘米²)．采用双能x线骨密度仪(DXA;Hologic Inc.， Bedford, MA USA) [24]，只在2005-2010年和2013-2014年NHANES提供。

人口统计数据和其他协变量

年龄、性别、种族和民族、教育水平、收入与贫困比率和吸烟状况从NHANES自我报告调查中获得。我们将种族分为4个组(非西班牙裔白人、非裔美国人、西班牙裔和其他)，受教育程度分为3个级别(高中以下、高中和大学及以上)，吸烟者分为3个组(从未、过去和现在)。家庭收入达到《联邦公报》颁布的年度贫困门槛是作为确定某些联邦福利计划的经济资格的指标。在本分析中，我们使用了教育程度和收入贫困比来解释社会经济地位，这也可以推断获得牙科保健的机会[29]和牙齿脱落[17，18］．身体质量指数(BMI)的计算方法是体重(公斤)除以身高(米)的平方。身体活动从家庭访谈期间的问卷中获得，并分类为久坐(每天5小时或更长时间的久坐活动)[30.]、不足、中等(中等强度运动每周150分钟或以上)或剧烈(每周75分钟或以上高强度有氧运动或中、高强度有氧运动的结合)，如最近的指南所建议[31］．

统计分析

本项目的目的是评估不同分组(自变量)所代表的NoT对全因或疾病特异性死亡风险(依赖结果)的影响。在表中1而且2，根据参与者的生命状况提供简要统计数据。对连续变量采用非参数Kruskal-Wallis检验，对分类变量采用卡方检验，以了解生者与死者之间的差异。在表3.，在三个NoT组(20-28、10-19和0-9)中使用类似的测试比较特征。在表4，我们在三个水平模型中使用Cox比例风险回归生存分析来调查NoT组对全因或疾病特异性死亡风险的影响。生存分析从事件到事件的时间是根据公开记录的相关死亡日期与NHANES考试或面谈日期之间的间隔计算的。对于特定疾病死亡率，我们使用NHANES提供的唯一主要死亡原因作为死亡病例的定义。模型1调整了3组(从未、过去和现在)的年龄、性别、种族和吸烟情况。在模型2中，进一步考虑了诸如教育、收入贫困比、BMI、体育活动以及高血压、总心血管疾病(CVD)、糖尿病和中风等已有的医疗状况等协变量。在模型3中，对股骨颈骨密度的测量增加了模型的控制，由于数据仅在特定年份可用，因此降低了可用样本量。所有分析均在R统计软件中进行P数值设置为< 0.05具有统计学意义。

基于全因死亡状况的研究参与者的特征

共有33,071名参与者具有有效的生命状态、牙科检查的牙齿数量和完整的协变量信息(除了在33,071名参与者中只有13,131人有股骨颈骨密度测量)。在表1在NHANES面试和考试时，已故参与者(2015年12月31日之前)年龄较大。在死亡组中，男性(n = 2283, 57.4%)、白人(n = 2390, 60.1%)和既往吸烟者(n = 1559, 39.2%)的比例均高于在世组。这些已故的参与者往往教育程度较低，收入较低，体力活动也较少。在NHANES访谈时，在死者中系统性共患病的患病率也较高，如在这组中占总CVD的25.2%，而在存活者中占5.7%。在死亡组中，11%有中风病史，26.1%有糖尿病，83.8%有高血压;所有人的血压都明显高于活着的参与者。接下来，我们调查了主要死亡原因的分布，以及多重死亡原因(MCOD)中是否存在糖尿病诊断标志。在3978名死者中，686人(17.2%)死于心脏病，920人(23.1%)死于恶性肿瘤，120人(3%)死于意外事故。144名参与者(3.6%)死于脑血管疾病，457人(11.5%)死于糖尿病MCOD。对于死去的参与者来说，他们的平均体重指数和股骨颈骨密度明显低于活着的人。

基于全因死亡状况的牙科特征

在进行NHANES牙科检查时，晚期死亡的参与者中发现的NoT(平均13.68)少于存活的参与者(平均NoT = 22.6)。当按齿段或齿型进行NoT分析时，与生前相比，前牙(平均6.90比10.49)、后牙(平均6.78比12.11)、门牙(平均4.46比6.93)、犬齿(平均2.44比3.56)、前磨牙(平均3.89比6.38)和磨牙(平均2.88比5.72)分别较少。更具体地说，我们注意到在死亡组中，NoT0-9(40.3%)或无牙(27.1%)的参与者比例更高。

基于非组别的死亡率分布、死亡原因和牙科特征

在表3.，我们提出了基于三个NoT组的研究参与者的分析:NoT20-28，具有功能性牙列的参与者(即有20颗或20颗以上的牙齿);NoT10-19，考虑到NoT，大约是研究人群中倒数第二的七分之一;NoT0-9，基于NoT的倒数第七。三组间无性别差异，但平均年龄随NoT的减少而增大。在NoT降低的三组中，全因或疾病特异性死亡率随着NoT的降低而增加。同样，我们注意到随着NoT的降低，已有的全身共患病(高血压、总心血管疾病、糖尿病和中风)的患病率增加。对于测量的股骨颈骨密度，随着NoT的降低有明显的下降趋势。

不同分组中基于NoT的全因和疾病特异性死亡风险

在表4，我们使用Cox比例风险回归生存分析来评估不同分组所代表的NoT对死亡风险的影响。如模型1所示，在调整年龄、性别、种族和吸烟状况后，三组中或被分类为功能性或无牙的NoT均与全因死亡率显著相关。与功能性牙列参照组相比，NoT10-19患者的死亡风险更高[HR(95%CI)， 1.33(1.21-1.45);p<。001]， NoT0-9最高者[HR(95%CI)， 1.70(1.58-1.84);p<措施)。在模型2中，在进一步调整教育、收入、BMI、体育活动和基线系统共病(高血压、总心血管疾病、糖尿病和中风)等风险因素后，这些影响仍然具有可比性。在模型3中，我们还对股骨颈骨密度的危险因素进行了调整，在全因或疾病特异性死亡率中，NoT0-9组的风险比仍然显著升高。在三个水平的模型中，无牙或无功能性牙列的参与者全因死亡风险的增加也很显著。最后，NoT0-9的参与者因心脏病死亡的风险更高[HR(95%CI)， 1.92(1.33-2.77);p<。001]，癌症[HR(95%CI)， 1.80(1.34-2.43);p<。001]，或糖尿病[HR(95%CI)， 1.67(1.05-2.66);p= 0.03)。我们在补充信息(附加文件)中提供了3组中基于非的全因死亡率风险(模型3)的详细输出1:表S4、图S2)。

在本报告中，我们证明，即使在调整了传统风险因素和基线系统性共病后，剩余天然牙的数量(NoT)与全因和疾病特异性死亡率相关。我们的研究结果支持之前的研究，即没有后路支撑的老年人[12，13，牙齿较少[10]或有较多累积的口腔健康不良症状[11都表明，与口腔状况较健康的人相比，死亡率更高。重要的是，通过使用NHANES数据，在考虑了基线系统性共病后，我们进一步扩展了美国社区居住人口背景下NoT和死亡率之间的这种关联。将股骨颈骨密度作为全因死亡的风险因素的动机是基于最近的一份报告[32]，他们同样基于NHANES的数据进行了分析。Cai和同事发现，在控制相关危险因素后，股骨颈骨密度可预测全因死亡率。在这里,在表4在模型3中，我们测试并证实，在进一步考虑股骨颈骨密度后，这种较低的NoT和较高的全因死亡率风险之间的关联仍然显著。

牙周病和龋病是牙齿脱落的主要原因[5，6］．牙周病，血管内皮功能障碍相关过程的表现[33，34，宿主免疫脆弱性，炎症[35，36]和骨病理生理学[37]，最终导致牙齿松动和牙齿脱落。另一方面，在最近的联合研究中，发现了较强的龋病遗传成分[38］．我们建议，剩余天然牙齿的数量应该被认为是一个重要的结果变量，为未来的研究解剖和了解口腔健康的生物学。事实上，NoT捕捉到由牙周病和龋病病变引起的牙齿脱落，这两者都是遗传相关的[38］．最后，我们的研究结果支持先前对牙周病和牙齿脱落与系统性共病相关的研究。

本研究的优势在于从已建立的NHANES调查和检查中获得的大样本量。另一方面，考虑到该分析的纳入要求(包括完成的牙科检查，有可用的死亡率数据，协变量和系统性疾病的非缺失信息)，作者承认由于分析样本的选择存在局限性或潜在的偏见。被排除的参与者年龄较年轻(平均年龄42.98 vs. 49.32)，白人参与者较少，女性更多，平均NoT较高。在被排除在外的人群中，总死亡率或因心脏病、意外事故或脑血管疾病造成的死亡率也更高。因此，如果没有谨慎的解释，我们的结果就无法转化为一般人群。我们还知道，考虑到样本整合过程，没有使用NHANES对一般人群的检验权重。最后，身体虚弱[15或晚年残疾[27，28]被发现与剩余牙齿数量或严重牙周炎显著相关。随着预期寿命的增加，积极的研究致力于了解身体虚弱的严重性及其对死亡率和其他结果的影响[39，40］．许多导致身体虚弱的重要风险因素也包括在内，并在分析中进行了调整。值得注意的是，尽管生存分析显示全因死亡率的风险增加，而非减少，但不应根据我们的发现推断因果关系。未来需要在控制良好的前瞻性试验环境下进行研究，以了解NoT、身体虚弱和死亡率之间是否存在潜在的中介机制和相关的生物学含义。

市民可透过网页(https://wwwn.cdc.gov/nchs/nhanes/)．处理本研究的代码文件可根据要求从通讯作者处获得。

不是:

剩余的天然牙齿数量

NHANES:

美国国家健康和营养检查调查

疾病预防控制中心:

疾病预防控制中心

心血管疾病:

心血管病

弹道导弹防御:

骨矿物质密度

人力资源:

风险比

置信区间:

置信区间

Yu博士得到NIH/NIDCR K23DE026804和NIH贷款偿还项目的支持。国家健康和营养检查调查是美国疾病控制和预防中心下属的国家卫生统计中心的一个主要项目。对于这项研究，没有赞助商。作者想要了解NHANES及其匿名参与者。

国家健康和营养检查调查是美国疾病控制和预防中心下属的国家卫生统计中心的一个主要项目。对于这项研究，没有赞助商。Yu博士得到NIH/NIDCR K23DE026804和NIH贷款偿还宽恕项目的支持。

从属关系

1. 塔夫茨大学牙科医学院牙周病学系，马萨诸塞州波士顿，1 Kneeland Street, 02111

   余友华，魏s .张& Bjorn Steffensen

2. 医疗保健组织和实施研究中心，伊迪丝·诺斯·罗杰斯纪念退伍军人医院，弗吉尼亚州贝德福德医疗保健系统，美国马萨诸塞州贝德福德

   唐纳德·r·米勒

3. 美国马萨诸塞州波士顿波士顿大学卫生法律、政策和管理系公共卫生学院

   唐纳德·r·米勒

贡献

Drs。Yu、张、Steffensen和Miller在研究的构思、设计、数据解释、起草和关键稿件修改等方面做出了贡献。Yu博士下载、准备并分析了NHANES数据。所有作者对所提交的稿件进行了最终认可。

相应的作者

对应到Yau-Hua余．

伦理批准和同意参与

在NHANES调查期间获得了所有的知情同意。在知情同意过程中，调查参与者被保证所收集的数据将只用于指定的目的，不会根据《公共卫生服务法》(42 U.S.C. 242 m)第308(d)条的规定，在未经个人或机构同意的情况下向他人披露或发布。NHANES研究得到了国家卫生统计中心(NCHS)研究伦理审查委员会的批准。

同意出版

不适用。

相互竞争的利益

作者声明，不存在其他利益冲突。

出版商的注意

施普林格自然对出版的地图和机构附属的管辖权要求保持中立。

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