医疗回避:对德国紧急行为和特征方面的牙科回避进行定性研究

背景

治疗急性疼痛是日常牙科治疗的一部分。通常情况下，这些症状是由于患者多年来不充分或缺少牙科例行程序造成的，并导致患者生活质量或健康质量的下降和医疗保健系统的高成本。尽管现代牙科有许多好处，许多病人还是不去看牙医。因此，该研究旨在确定导致患者不去看牙医的原因和行为。

方法

我们对DMFT指数高于平均水平、多年来只是不定期看牙医的患者进行了半结构化的访谈。样本参与者从德国北部的梅克伦堡-西波美拉尼亚地区招募，记录了20个个人访谈，逐字转录和编码。我们使用定性框架方法来编码转录本，以便在研究人员之间建立共识。最终，通过对主题的属性和含义的讨论和审查，可以建立一个类型学。

结果

不去看牙医的病人的类型学被开发出来了。可以发展出四种独立的牙医回避特征模式:由于“距离”而避免看牙医(A型;包括子类型A1“因疏忽而避免看牙医”和子类型A2“因中和而避免看牙医”)、“失望”(类型B)、“羞耻”(类型C)和“恐惧”(类型D)。使用类型学作为确定最小和最大对比的通用工具，有可能捕捉到逃避原因和行为的多样性和多维度。所有患者都有消极的牙科经历，这导致了不同的逃避模式和策略。

结论

被识别的逃避特征代表了来自德国北部逃避看牙医的患者的一个谱系。这是德国第一个以类型学的形式代表牙医患者回避行为的综合性研究。结果表明，牙科也需要定性研究，以更好地了解患者的特点，并提供直接接触那些不定期看牙医的患者。因此，研究结果可能对改善牙科保健和丰富其认识作出基础性贡献。

尽管当今社会的医疗意识不断提高，现代医学也带来了好处，但仍有许多人试图逃避医疗保健。但与此同时，他们也认识到有必要采取预防措施[1］．这一悖论在国家和国际层面都得到了很好的描述，并在各种卫生保健环境的医学文献中得到了解决[2,3.,4,5］．德国的牙医界很清楚这个问题，大约有7-10%的人不去看牙医。6］．放弃医疗护理不可避免地影响到受影响个人的生活质量和健康状况[7,8］．它还对医疗保健系统的支出产生了严重后果[9]，因为修复牙齿损伤通常需要漫长的治疗和康复[10］．

尽管人们已经意识到回避的问题及其后果，但在医学领域，特别是在牙科领域，只有少数研究探索患者回避行为的基本原则。这些研究大多是定量的，仅限于人类医学的特定疾病和学科[11,12,13］．也有大样本的研究，探讨总体卫生保健利用和影响变量。研究，例如hint研究[14]， EPESE研究[15]，以及DMS V研究[16作为关于卫生数据和卫生行为的基本信息来源。此类研究已用于评估和说明其他领域的回避态度和获得医疗保健系统的机会[2,4,17］．此外，还建立了几个行为模型。健康信念模型[18]是最早从社会科学角度描述认知和信仰对健康行为影响的模型之一。使用健康服务的行为模式[19也描述了健康行为的复杂性。

在牙科，各种影响变量和因素与避免看牙科医生有关。例如，众所周知，某些社会人口分类会影响人们对定期牙科检查的态度[20.,21］．此外，一些患者依赖的回避行为模式已经被描述过。例如，牙科焦虑已经被讨论了很多次[22,23,24]，因此现在认为有必要了解焦虑在整个生命周期中的发展[25］．另一方面是尴尬。26］．牙齿漠不关心的现象[27]，使病人不愿意进行定期牙科护理，也不愿意采取激励的行为[28]，以鼓励牙科护理。

尽管有各种各样的研究方法和模型，但只有个别患者在回避行为方面的孤立观点和经验得到了成功补救。目前尚不清楚具体是什么影响影响了患者，以及为什么这些影响最终会导致回避行为。因此，许多研究人员指出，需要进行定性研究来理解规避的复杂性。2,29,30.］．仅仅列出显著的数值并不能使我们更好地理解，因为只有通过受影响患者的个人经历才能了解回避行为的原因。此外，需要扩大对社会互动和健康相关行为的研究，使可能的干预措施更加可行[1］．

本研究从这一点开始，使用定性研究设计来调查避免看牙医的原因。基于定性的、有指导的访谈，患者的陈述和观点直接包括在分析中，并发展了类型学。借助这种类型学，可以更好地对回避患者进行分类和理解。

参与者和抽样标准

这项研究是在罗斯托克大学医学中心牙科诊所的领导下进行的。目的是招募30名患者进行定性、有指导的访谈。为了达到患者的目标人数，来自周边地区(在声明中列出)的特定牙科诊所的患者也被包括在内。该研究获得了罗斯托克大学伦理委员会的批准(注册号:A 2017- 0165)。样本被限制在德国北部的梅克伦堡-西波美拉尼亚地区。本研究基于连续抽样设计。在2018年6月至2019年8月期间，我们确定了在长期缺席后在上述设施之一接受治疗或访问牙痛服务的患者，因此满足以下描述的纳入标准。

总的来说，与第五次德国口腔健康研究相比，我们寻找的是DMFT指数高于平均水平的患者[16多年来一直不去看牙医[31］．有心理健康问题的患者不包括在调查中。通过审查每个参与者的医疗记录，确保了纳入标准的核查。

纳入定性患者调查研究的抽样标准。

1. 一个。

   年龄:18 - 70

2. b。

   没有明显的精神障碍

3. c。

   DMFT指数> 11.2(成年人，包括18- 64岁的参与者)或> 17.7(老年人，包括65- 70岁的参与者)，基于28颗牙齿(DMFT:蛀牙、补牙和缺牙的总和)，并面向德国第五次口腔健康调查DMS V，调整了年龄限制

4. d。

   患者在过去两年或更长时间内没有看过牙医，在过去两年或更长时间内也没有因与当前疾病相关的任何症状而接受治疗，或

5. e。

   患者在此期间没有坚持牙医的治疗建议，尽管去看牙医，或

6. f。

   病人只接受紧急牙科治疗

7. g。

   牙科恐惧症患者被排除在研究之外

8. h。

   患者的知情同意

研究人员直接联系了潜在的参与者，并告知他们有关这项研究的情况。如果应聘者感兴趣，面试官会联系他并邀请他参加另一场面试。作为一名牙科博士生，IG进行了这次采访。方法上，研究是在一个专门从事定性研究的社会科学家的全面监督下实施的。此外，整个研究过程都是由一组(牙科)医生和社会科学家指导的。

定性访谈

在真正的采访开始之前，受访者被提供了更多关于项目的背景信息，以设置场景。这包括病人提问的机会。采访者向他们解释说，这项研究的重点是了解是什么导致了多年的牙科治疗逃避，并强调患者的观点是必不可少的。采访者告知患者数据的匿名性，并分发患者信息表。所有参与者签署了一份同意书，该同意书还规定，在符合数据保护条例的情况下，将研究结果发表在科学上。

在本研究中，我们采用了引导访谈法[32］．这种方法可以确保面试者可以畅所欲言地谈论他们的经历，而面试官仍然可以引导谈话。这为被调查者提供了一个灵活和可访问的回答空间，这是后续定性内容分析所必需的。导向性问题的制定基于对以牙科为重点的卫生保健回避研究现状的综合文献综述。在此基础上，我们确保在创建问题时考虑了关于医生回避行为的现有知识，并相应地对结果进行验证和定性扩展[2,4,17,20.,23,26,28,30.,33］．在最终使用该指南之前，它进行了飞行员测试。

面试官并没有提前决定面试的时长，而是根据参与者的语言和非语言暗示来指导面试。一般来说，访谈时间在30到60分钟之间。所有的访谈都是在患者同意的情况下进行电子记录，访谈不再重复。面试结束后，面试官填写日志表，记录反思和思考，面试的突出非语言方面，面试的持续时间，气氛，成功或失败的信息，可能的干扰和中断，以及在面试前后收集的信息。

我们选择了一个安静的环境进行采访。理想情况下，这是牙科诊所的一个房间。在个别情况下，访谈是在受试者家中安静的气氛中进行的。我们尽量避免在面试过程中有多余的人在场。访谈结束后，采访者按照库卡兹的转录规则逐字转录数字录音[34］．所有个人数据都被加密了。

定性分析

根据理论采样原则，采用扎根理论方法论，将数据收集与分析交织在一起，直到场域理论上饱和[35］．对于转录的个人访谈的评价，采用了Kuckartz的主题定性文本分析程序和类型化定性分析程序[34］．作为主题定性文本分析的一部分，所有收集的文本材料都进行了编码。这为数据材料的基本结构提供了服务，并为随后的分类过程提供了重要的初步工作。

MAXQDA软件(MAXQDA 2018, https:www.maxqda.com)被用作分析的编码程序。类型的形成是基于分类的。分类的作用是压缩数据，并对文本内容进行准确的分类。演绎类别已经从创建的指导方针中提前推导出来。归纳范畴从文本材料本身发展而来。演绎和归纳的范畴划分导致了主范畴和子范畴的形成。这导致了一个层次结构的分类系统。为了让研究人员对类别和可比性进行透明的解释，它们在备忘录中有明确的定义[34为了提供指定类别的可靠性，研究团队成员(IG, MN, CW, UZ)不断比较所选的代码关联，直到达成共识[36］．使用开发的分类系统，我们能够识别参与者之间的相关比较特征。

类型的形成

我们对类型学的同行询问研究过程的想法是在一个交流和开放的环境中进行，在这种环境中，受试者的经历可以被检查和研究，尽可能不受价值的影响[37］．为了保证研究的质量，提前对研究领域进行了同行的汇报和反思，避免可能产生的偏见。这样就可以避免刻板印象，刻板印象被理解为由于草率的判断而不是分析和审查而产生的刻板印象。38］．我们的目标是根据患者的陈述建立不同牙医回避模式的无价值类型学。最后，这导致了一个共同和公开开发的问题分析。

类型形成在社会科学中有着悠久的传统，特别是可以追溯到马克斯·韦伯和阿尔弗雷德·Schütz [37］．Udo Kuckartz是在此基础上，重新阐述了类型形成的可控性的科学家之一。我们基于Kuckartz的定性内容分析进行了分类，以便使用一种描述良好的分类方法，并能够以一种系统可控的方式构建类型[34］．在类型构建的第一阶段，我们确定了预期类型的相关维度[34］．因为我们有一个多维的特征空间，我们依赖于Udo Kuckartz [34］．在研究团队就类别达成一致后，我们根据编码开发了每个案例的简短描述。归纳了案例结构。该指导意见只确定了主要类别。

因此，这些案例以这样一种方式进行分组，可以清楚地与其他模式和组区分开来。多元分型也导致了性状异质组合。这意味着一些属于某一类型的个体在特征空间的特征方面并不相同，但仍然是相似的[34］．因此，在我们的方案中，一个类型由几个彼此非常相似的个别情况组成。

在两轮学术会议中，我们的团队讨论了最终的类型学框架。随后，这些案例创造了类型学。类型学的目的是描述具有最大异质性和最大可能的内部同质性的类型[37］．正如库卡尔茨所指出的，个别案例被明确地划分为适当的类型[33］．最后，我们在所有参与项目的研究人员的共识下，对每个案例进行了精确的分类，总结出类型学的形成。

定性的优势

我们的研究以跨学科研究团队的专业知识为指导，涵盖以下学科:牙科、牙科护理和口腔健康(IG, LS, HL)、社会学和教育学(UZ)、临床和人口健康研究(CW)和定性方法论(MN)。

在整个研究期间，与参与研究的研究人员进行了定期的学院交流。严格遵循Kuckartz的方法学评估方法，以确保规则的治理。访谈后议定书表和案例摘要增加了收集的数据材料的透明度。最后，对个别访谈的直接引用支持了上述解释。

在数据收集方面，我们在Grounded Theory方法论框架内坚持理论饱和原则[35］．在这方面，当不能通过访谈找到更多的新题目，因此已利用了要研究的领域时，数据收集就停止了。也就是说，正在调查的主题领域已发展到无法通过进一步分析获得进一步资料的地步。

总共有60名潜在的研究参与者被确定并联系，其中34人参加了面试。被联系但没有参加采访的受试者的数量包括那些要么对联系没有回应，要么同意参加但随后取消多次约会的人(见表)1)．这说明了该主题的敏感性以及访问数据的相关困难。

在总共进行的34次访谈中，我们将20次纳入了整体分析2)．被排除在定性分析之外的原因是对问题的答案缺失，或在访谈中才显现出的脱离既定抽样标准的孤立偏差。

通过不断地比较和对比个别案例，我们能够发现反映牙医回避范围的四种不同模式的类型学(表3.)．这些都是避免看牙医的原因:

1. 1.

   A型包括A1亚型“因疏忽而回避牙医”和A2亚型“因中和而回避牙医”)，

2. 2.

   失望(B类)

3. 3.

   羞耻(C类)

4. 4.

   恐惧(D型)

回顾研究，所有参与者都能说出与牙医或牙科治疗的负面经历。这些消极的经历引发了受访者不同的行为模式和处理现存问题的方式。在所有病例中，很明显，研究中发现的所有类型多年来都定期抑制看牙医。然而，逃避和抑制的策略差异很大，从个人的粗心大意到出于恐惧而不去看牙医。

A类:因为距离太远而不去看牙医

距离较远的病人多年来都不愿去看牙医，而且对看牙医明显缺乏顾虑。根据处理态度的不同，疏远型可以进一步分为两种亚型:通过忽视(亚型A1)和通过中和(亚型A2)避免看牙医。A1亚型不去看牙医主要是因为青春期的过程，而A2亚型不去看牙医则是因为一种更可能发生在晚年的过程。通过中和而回避牙医的患者试图用各种争论来掩饰他们的回避。相比之下，过失患者倾向于自由地报告他们的过失，并且在回顾时也会后悔。

亚型A1:因疏忽而回避牙医(n = 3)¹

缺乏对牙科治疗重要性的理解和缺乏自我激励是这种类型的特点。

这种类型将疏忽态度与特定的人生阶段(A1.1)或与牙医在特定人生阶段的负面经历联系在一起。

目前对口腔卫生缺乏兴趣导致忽视了存在的问题。因此，由于牙齿卫生不佳，牙齿健康恶化。因为需要治疗而不可缺少的看牙医，给患者留下了越来越消极的印象，从而强化了回避的态度。

我得说，这是年轻人的鲁莽。我以前喜欢把事情推迟，真的:“哦，我下周去。”然后一周变成了一个月，然后就完全消失了。”“嗯，好吧，我得说，有点不够成熟。一个人还是那么粗心大意。我得说，这是年轻人的鲁莽。这是主要原因。”“然后很多事情都要做，因为有些牙齿坏了，那不是什么愉快的经历。所以我去的次数更少了，因为看牙医的糟糕经历，然后，当然，我的牙齿没有任何好转(男性参与者，20岁)。

在某种程度上，添加了固定括号，这就是问题真正开始的时候。因为你牙齿上的牙槽。作为一个青少年，你很邋遢。你跟不上它的节奏，当你摘下牙套的时候，你的牙齿看起来就没有吸引力了。”“[…]”，所以不知何故，这是我自己的马虎。我只是没有照顾好自己(女性参与者，27岁)。

不去看牙医的可能后果没有考虑在内。由于对疏忽的自我意识和对可能发生冲突的恐惧，去看牙医变得更加困难。回顾过去，患者公开沟通，自我批判地承认自己的过失。

我以前从来没有想过这个事实，你可能会从某种程度上影响到以后……”“如果我只是想一点，是的，提前考虑。这样的效果其实是不必要的。这只是常识，它应该被做(女性参与者，27岁)。

亚型A2:通过中和作用避免牙齿(n = 4)¹

由于与牙医的负面经历，这种类型的人觉得有必要推迟看牙医，以避免另一次冲突。

为此，医生们试图用各种理由来解释他们为什么没有去看牙医。作为借口，病人们提到了各种各样不能去看牙医的理由。例如，工作时间被认为是一个限制时间的因素，不允许病人保持牙科预约。

[…但现在我去不了这里的诊所…因为季节性的业务(女性参与者，25岁)。

另一个例子是，找一个新的牙医实在是太难了。

没有，因为我的牙医后来没有重开她的诊所，我们不得不另找别人(女性参与者，62岁)。

此外，在面试过程中还会发现矛盾的陈述，这些陈述后来被证明是辩护策略的一部分，被用来中和面试过程。最初给出的回避理由变成了一个借口或显示了一个人的错误行为的后果。

我是说，如果我想，我就能做到，对吧?以某种方式，或者甚至在晚上。[…那时我只上晚班到早上10点，但那时我肯定自满和懒惰也有影响。(女性参与者，62岁)。

也有人试图通过提供其他逃避的理由来强化或否定自己的不当行为。

时间因素也是决定性因素。只是通过训练，然后是赛季，不管怎样，当你真正有时间的时候，你会问‘你喜欢吗?你现在要做这件事吗，还是不想做点别的事?”“对我来说，这真的只是时间因素。如果不是时间，那就是快乐因素。“你现在想上车吗?”你想去那儿坐两个小时吗?”好吧，我知道这应该是必须的，我当时就知道。但是还有懒惰。你说:“不，我不去，我要躺在沙发上。 I'm not doing anything today," and that there was no insistence. I’m not blaming my parents, but they should have said: "You go now! I'm going with you!" or whatever. You see, insistence was simply missing [...] (female participant, age 25).

病人用回避的理由使自己远离对牙齿状况的责任。与此同时，他们远离可能的指责和自己对现状的内疚。

B类:因失望而不去看牙医(n = 7)¹

失望的病人觉得牙医忽视了他们的想法和假设。牙科治疗信息提供方面的明显缺陷导致了对牙医和牙科治疗的明显不信任。因此，这些理论受到越来越多的批判和质疑。

[……]许多人只是传达出他们只想要你的钱的感觉。所以，这影响了很多人，当然也影响了我。[…然后牙医就会想要摆弄你的牙齿，或者想要拔牙，或者他坚持要给你装牙冠或其他东西，尽管这是没有必要的。至少有时候，你自己也不能判断它是真是假(男性参与者，33岁)。

此外，失望的患者感到他们的需求被忽视和尊重不足。他们常常认为，他们面对的是既成事实，没有被包括在治疗过程中。

情况总是如此[…]这句话是:“必须立即执行。”为什么在太空中总是如此模糊，对我来说也是如此，我只是不再去那里(男性参与者，33岁)。

受访者表示，他们觉得自己从属于牙医的决定。结果就是困惑、失望和信任的巨大丧失。从病人的角度来看，他/她只是达到目的的一种手段，并受制于牙医的经济考虑。

我是这里的输家，拿着健康保险卡进来，但没有多少钱可以赚，至少我是这样想的。不管怎样，兴趣根本不存在。[…我不希望和我打交道的人越过我，而是希望他们认真对待我的关切和愿望。[…人们也会考虑是否有其他选择，也许是一种妥协。或者解释我能做什么，或者问我能如何帮助你?那里没有这类东西，你的钱肯定没有(男性参与者，59岁)。

C型:因羞愧而不去看牙医(n = 2)¹

这种人的特点是强烈的羞耻感。主要原因是病人害怕牙医会对他/她有负面的评价。内疚的感觉可以有不同的起源。例如，受访者对自己在牙医椅上的行为感到羞耻。然而，这种羞耻感是有基础的，主要是基于目前牙齿的状况和与之相关的公众形象。

后来，当我的牙齿断了，我不敢去，因为我羞于这样去看牙医(女性参与者，62岁)。

羞耻感的增加是由于逃避和审美缺陷的进展。与羞耻的心理对抗也存在于牙科治疗之外，因此，也代表了受访者的心理负担。审美缺陷导致情绪波动，从而日益限制患者的生活质量。

相当多。所以实际上，我想说90%的情况下都是非常尴尬的。我觉得很羞愧，很尴尬，我不知道该怎么表达。然后，是的。我一直对自己说:“闭上嘴，低头说话(女，33岁)。”

D型:因害怕而不去看牙医(n = 4)

焦虑患者由于各种各样的情况而不去看牙医，因此产生了强烈的恐惧感。

[…你在那里的感觉真的会危及生命。一个没有恐慌症的人是无法想象的。你快要喘不过气来了;你变得对任何事情都完全不负责(女性参与者，52岁)。

对牙医的恐惧。只有这种恐惧在你的脑海里，呃，又有钻孔的声音了，哦，天哪(男性参与者，38岁)。

一般来说，焦虑行为可能与牙医和牙科手术有关。然而，它也可能是由对不尊重的恐惧和对焦虑问题本身缺乏尊重引起的。焦虑可能是由一次牙医遭遇或在牙医那里的大量失望和消极经历引发的。随着时间的推移，牙医就诊被与之前的治疗相比较和联系，强化了对反复出现的负面经历的恐惧。

所以，没有什么能改变它。所以这种恐惧，这种恐惧症，仍然存在。有人怕蜘蛛也是一样。你无法摆脱它。它就在那里。一旦再次出现蜘蛛，你就会再次害怕(男性参与者，38岁)。

在必要的看牙医之前，心理和/或生理反应会增加。由于高度的焦虑，看牙医的时间被推迟到不可避免的时候，病人甚至可能试图通过服用止痛药来推迟预约。

本研究的目的是用一种类型学来绘制牙医回避的地图，以确定在可转移的方式回避病人之间的共性和差异。由于其准确性，该研究可能具有很高的重要性，因为它直接从患者的角度捕捉了牙科护理的回避。据我们所知，这是德国第一个以类型学的形式呈现的研究。此外，这是第一个研究提供了更深入的洞察不同表现的牙科回避和原因。最后但并非最不重要的是，这项研究有助于提高我们对牙科患者回避行为的总体理解，使其更容易理解。

方法的优势和局限性

通过定性研究设计，可以在一个样本中绘制不同回避方面的复杂性，并扩展之前对回避的理解。因此，使用定性方法，可以从不同的角度认识和理解回避的基本现象。这填补了以前知识的空白，澄清了以前存在的知识问题的上下文特定的歧义[39］．

鉴于定性研究的程序，定性方法和定量方法必须以不同的方式加以考虑。必须预先了解有关过程的效益和增值，并与研究问题协调一致[40］．在我们的案例中，假设除了量化方法，还必须找到个体主体的意义和意图结构。为此，研究者试图从相关人的内在角度来看待行动措施[41］．其目的是对一个迄今为止只被理解得很差的问题进行更全面的理解，在很大程度上，只通过标准化的定量访谈进行。通常，问卷使用的样本比较大，几乎没有给自我解释留下任何空间[39］．基于我们以患者为本的方式收集的结果，该研究作为迄今为止为数不多的关于牙科护理回避行为的定性研究之一，可以在理解回避的证据方面做出重大贡献[42,43,44］．主要原因是敏感的健康回避内容导致参与健康调查的人数不足，特别是鉴于健康状况欠佳[45]，选择的设计是为这个患者群体提供的。

使用定性方法研究可更直接和更深入地参考研究参与者的社会背景，而孤立地应用定量方法则不会产生令人满意的评价[46,47］．借助于定性方法，可以深入探讨定量研究范围之外的结构[46］．研究设计的目的不是确定统计值，而是深入了解少数测试参与者的回避原因和回避行为，并以具有代表性的样本选择的形式呈现它们[48］．出于务实的研究理由，必须只征聘当地可获得的研究参与者。因此，必须形成一个可靠和有意义的样本。为此，采用了接地理论中的理论饱和原理，保证了测量停止后结果的饱和[35］．

由于样本设计的原因，类型学可以被认为是一个有效的结果，它可以从北德意志人的回避率转移到整个德国。然而，这需要更多的研究。此外，历史事件，如国家分裂为德意志联邦共和国和德意志民主共和国的第二次世界大战，似乎在两个人口中产生了明显的差异，这可能导致对牙医的不同看法和特点。然而，研究表明，德国两个地区之间的健康不平等几乎不存在[49］．尽管如此，参与研究的老年患者可能仍然持有来自东德牙科系统的经验的观点，在当时，东德系统的组织与西德非常不同[50］．还必须批判性地看待我们的成果向其他国家的可转移性。尤其是在德国是一个所谓的福利国家的背景下。上世纪90年代，丹麦社会学家Gøsta Esping-Andersen定义了三种类型的福利国家[51］．他区分了自由主义、保守主义和社会民主主义的福利国家。它们在社会服务的提供、服务的质量、社会措施的影响及其社会效果分配方面有所不同。例如，德国作为一个保守的福利国家，为医疗和预防性检查提供的财政支持远远超过许多其他国家[52］．

新的见解和可能的宣言

由于患者的不同经历和由此产生的认知，在牙科护理和获得治疗方面产生了复杂的行为模式和认知。然而，最终，这一切都会导致同样的行为，即逃避。已经有文献记载，对牙科护理的恐惧和冷漠不可避免地会导致脱离[27］．我们的研究结果支持这些假设，并表明其他患者的态度遵循同样的原则。

逃避牙科护理的一个原因是焦虑。病理性牙科恐惧症(已经进行了分类)和对牙科的一般恐惧之间有区别[53］．牙科恐惧症和牙科焦虑在临床实践中无所不在。因此，我们也能够在研究中识别出患有牙科焦虑症的患者，而事先排除了患有牙科恐惧症的患者，并确定恐惧有不同的表达方式和强度，这已经在其他研究中得到了证实[54］．

因看牙医和随后的牙科治疗而引起的焦虑在文献中已经得到了广泛的讨论[55,56,57］．除了这种可能被认为对回避患者过于笼统的倾向观点外，我们迫切地提及其他独立于恐惧问题的回避类型。尽管焦虑已经与尴尬导致的回避联系在一起[26]，患者因已有的内疚感而脱离工作的情况必须单独考虑。与焦虑患者类似，他们在心理上与问题发生了冲突。然而，这些患者的不同之处在于，回避引发的禁忌思维导致他们试图隐藏自己的嘴[26］．因此，脱离是基于患者的羞耻感和对他人的尴尬的外在影响，而不是基于对牙医或看牙医的恐惧。

根据我们的结果，感到被牙医忽视的失望患者也可以被视为一个单独的群体。从这些病人的角度来看，牙医认为自己是治疗的主要参与者，没有充分处理病人的期望和想法。这导致了不信任的感觉，缺乏清晰度，并假设牙医的兴趣领域在其他领域而不是病人的领域。令人满意的结果似乎遥不可及，或未必能达到[42］．这里的主要问题可能是基于缺乏同理心、理解和沟通。58,59]在治疗范围内。

距离较远的病人也可以分开。这种类型反映了牙科冷漠中已经描述过的态度的内容[27］．此外，我们能够将远程类型分为两个子类型。疏忽的患者对牙科预防措施的了解和自我激励程度较低。有证据表明，这种态度主要出现在较年轻的群体中，而最初强烈的冷漠，随着年龄的增长逐渐减少[60］．我们支持这些说法，因为在我们的研究中观察到的疏忽同样与最年轻的参与者(男性参与者，20岁和32岁，女性参与者，28岁)有关。同时，患者也对自己的态度感到后悔。这表明粗心态度随着年龄的增长而减少，并向预防思想发展。关于另一种远距离亚型，可以这样说，已被证明会损害常规口腔健康和预防性保健的影响[28,33]，与病人的陈述相关联，并被用作为疏忽辩护和掩盖失败的借口。

牙科疏忽一直被认为是牙科病人的一种重要行为。例如，在人口普查及统计处的一项调查中，超过四分之一的被访者认为对牙科漠不关心是由于牙科疏忽所致[60］．苏格兰的一项研究强调了这一点，该研究根据一项健康运动调查发现，对牙科治疗的恐惧是一个次要的逃避问题。61相比之下，冷漠是寻求牙科治疗的障碍。这证实，在回避行为方面，我们不应忽视伴随我们的日常生活中被视为理所当然的行为。因此，象我们这样的定性结果对于利用目前可用的预防手段发展这一领域的普遍认识是必不可少的。此外，使用这种基础对于有针对性地制定适当的干预战略至关重要。

以“混合方法”的形式，采用定量和定性相结合的研究方法也许是有利的。[42］．现有的问卷，例如已制定的牙科焦虑量表[62]或牙科漠不关心问卷[27]，为特定的回避群体设计。这些量表提供了一种快速的方法来评估一个看似重要和固定的患者群体和需要促进口腔健康的目标群体。定性结果将从根本上加强这类问卷调查。例如，牙科冷漠问卷显示，特定的问题在牙科焦虑患者和牙科冷漠患者中引发了相同类型的反应[27］．因此，在医学定量数据收集方面，问卷调查已被证明是合理可行的，但通过质性研究，当实施回避行为的患者的具体行为模式可以更容易地预先区分出来时，问卷调查可能会变得更有价值。特别是，类型铸造有利于这一过程，因为它可以区分彼此的特征。

需要指出的是，现有的牙科无差异量表应作为牙科焦虑测量的补充。这将使我们有可能将牙科焦虑值与漠不关心值联系起来，从而更好地预测牙科行为，并能够将回避患者的现有问题联系起来[27］．在记录、划分、分类和可能将广泛的回避患者联系起来时，包括目前回避类型学和目前可用的问卷的问卷选项将是一个很大的优势。这将有可能产生一种在实践中适用和切实可行的有效和快速的方法。这种方法很可能成为评估口腔健康的一种有效手段。

对牙科护理研究的启示

我们可以声明，牙科领域的定性研究可以显著增加对[42,44］．总体而言，病人的声音在医疗领域已得到越来越多的接受和重视，在某些情况下，病人的声音已被置于医生的视野之上[63］．因此，以患者为基础的研究结果可以显著支持从患者的角度研究行为，并在此基础上产生充分的解决方法。

我们的研究结果支持以下假设:即使是在医患关系和沟通中进行简单的行为调整，也可以减少牙科护理的逃避[58,59］．已证实，扎实的沟通技能对于适当地教育、评估和支持患者是必要的[64］．特别是关于我们的研究，这表明特别被误解和幻想破灭的病人可能会从启发性的谈话中获益良多。概念，例如对医生沟通培训的参考[65表明这个问题存在于所有学科中。

回避医疗保健的问题在医学和牙科领域是众所周知的。因此，需要研究将已识别的回避态度转移到各自专业的可能性。即使在这个框架内，理解也只是基于非常少的定性研究。一般来说，是定量研究[17,30.既没有反映患者对回避的了解，也没有从患者的直接角度重新评估。从不同研究人员的角度来看，由于问题的性质是跨学科的，多学科的研究方法是可取的。[57,66,67］．

因此，跨学科研究结果可能有助于在比较不同学科的回避患者时，找出可能的相似点和共性，以及回避结构之间的差异。然后，这些可以作为制定量身定制的预防和干预战略的基础。

尽管今天的口腔健康状况普遍改善，但很大一部分德国公民继续避免定期牙科保健[16,56］．虽然已经有了关于健康行为的研究，并建立了各种研究模型和行为方法，但缺乏对现有影响如何影响患者行为、最终导致回避的理解。

目前的研究能够表明，牙科保健的回避是非常复杂的，需要考虑到当前的情况多维度。既有的关于规避的假设可以得到证实，也可以得到推广。研究结果使得以类型学的形式将回避患者分为四种独立的回避类型成为可能。这一类型学有助于丰富对避免的理解，并确保作出重要贡献，并为以后可能建立和具体调整的预防办法提供可能性。质性研究设计过程可能在这方面取得重大进展，因为它直接接近患者[42,43,44］．此外，由于这种方法离患者很近，在联系那些难以联系到的患者时，这种方法提供了可验证的优势[45］．

本研究中使用和分析的数据集可根据合理要求从通信作者(LS)处获得。

我们感谢所有参与者在面试期间的参与、时间和努力。我们也衷心感谢Uta Ziegler在项目实施过程中提供的宝贵建议和大力支持。我们还要感谢Elisabeth Orrison女士花费时间和质量对这篇文章进行了修改，并对语言进行了相应的安排和升级。

由Projekt DEAL支持和组织的开放获取资金。这项研究是在没有资金支持的情况下进行的。

作者指出

1. Isabell Gragoll和Lukas Schumann对本文也有同样的贡献

从属关系

1. 罗斯托克大学医学中心手术牙科和牙周病科，Strempelstraße 13, 18057，德国罗斯托克

   伊莎贝尔·格拉戈尔，卢卡斯·舒曼和赫尔曼·朗

2. 罗斯托克大学普通教育和社会教育研究所，德国罗斯托克，August-Bebel-Straße 28, 18055

   Monique纽鲍尔

3. 马克斯普朗克人口研究所，Konrad-Zuse-Straße 1, 18057，罗斯托克，德国

   克里斯蒂娜•韦斯特法尔

4. 夫琅和费细胞治疗和免疫研究所体外治疗系统系，德国罗斯托克Schillingallee 68, 18055

   克里斯蒂娜•韦斯特法尔

贡献

IG和LS对文章的撰写贡献相同。IG进行了采访，转录和分析了数据材料。LS对项目的构思和设计做出了重要的贡献。IG和LS撰写了这篇文章。HL设计了这项研究并监督了具体的牙科方案。MN领导了该研究方法论概念的社会科学监督，为类型学的创立做出了巨大的智力贡献。IG, MN和CW对收集到的数据进行了质量同行汇报。所有作者都阅读了文章的最终版本，并进行了理性的批判性审查，并给予了最终版本的批准。所有作者阅读并批准了最终稿件。

相应的作者

对应到卢卡斯舒曼．

经伦理批准并同意参与和发表

罗斯托克大学伦理委员会批准了该研究(注册号:A 2017-0165)。牙科医生Andrea Pahncke: max - gorki - str52 18106罗斯托克，电话:0381714715;牙医韦利和切林斯基，登特医生。Anke威利;梅特医生，登特。丹尼尔·韦利，迪普尔。暴风雨。Antje Czerlinski: Klosterstraße 3B 23992 Neukloster，电话:03842225692;牙科诊所，门泽尔医生，登特。 Leila Menzel and dentist Ivonne Backhaus: Bertoldt- Brecht- Straße 19 18106 Rostock, telephone: 03817699398; Dentist Dr. Mathias Wolschon: Langestraße 51, 18246 Bützow, telephone: 0384612441.

发表同意书

所有参与者在访谈前都被告知，并签署了一份同意书，其中包括根据数据保护条例对研究结果进行科学发表。

相互竞争的利益

作者声明他们没有竞争利益。

出版商的注意

施普林格自然对出版的地图和机构附属的管辖权要求保持中立。

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