韩国老年人牙科健康指标与总咬合力的性别和年龄组修正关系

背景

本研究旨在在控制社会人口因素、行为因素和健康/口腔健康因素等各种混杂因素后，调查韩国老年人客观总咬合力(TOF)的分布及其与牙科健康指标的关系:牙科状况、自然牙数(NT)、自然牙和修复牙数、自然后牙(NT- post)、自然后牙和修复后牙。

方法

这项横断面研究从圣本区健康教育队列中招募了551名老年人。TOF的测量使用Prescale II作为结果变量。牙科医生评估的牙科健康指标是主要的解释变量。采用协方差分析和多变量线性回归模型评估调整后的口腔健康指标与TOF的相关性。采用性别和年龄分层分析。

结果

有牙老年人的TOF高于男性和年轻老年人的假牙佩戴者。TOF和标准误差的校正平均值分别为:有牙老年人464.24±17.15 N、部分义齿佩戴者297.15±28.85 N、全口义齿佩戴者280.42±47.71 N。在所有牙齿健康指标中，NT-Post与TOF的相关性最高(部分r = 0.330，pR < 0.001,²= 0.15)，其次是NT(偏r = 0.329，pR < 0.001,²= 0.16)。年龄较大的老年人强调NT的相关性(部分r = 0.37，pR < 0.001,²= 0.18)。男性减少了NT的相关性(部分r = 0.30，pR < 0.001,²= 0.20)和NT-Post(偏r = 0.29，pR < 0.001,²= 0.20)。

结论

TOF与口腔健康指标显著相关，其相关性受性别和年龄组的影响。

外国直接投资2020年口腔健康全球关键目标之一是减少出现咀嚼、吞咽和说话等牙齿功能障碍的人数[1］．根据《1990-2010年全球口腔疾病负担》的报告，由于人口增长和老龄化，口腔疾病排在导致残疾调整生命年的前100个原因之列:龋病或牙周病引起的严重牙齿脱落排在第36位[2］．

自2000年以来，韩国已进入老龄化社会，并有望在未来成为超老龄化社会[3.］．2016年，在无牙韩国老年人中，87.8%的人戴假牙，12.2%的人不戴假牙[3.］．长者的牙齿健康面临新的挑战，包括保养天然牙齿和修复脱落牙齿[4］．

据统计，65岁以上佩戴下颌全口义齿的韩国人会出现咀嚼和发音等口腔问题:口腔问题的患病率高达30-40% [5］．国民健康保险为65岁以上的老人提供了两种种植和假牙的保险。虽然植入物和假牙等康复治疗可以改善口腔功能，但咀嚼能力有限制的韩国老年人的比例仍为45.8% [6］．牙齿脱落导致咀嚼能力低下，对营养状况有负面影响[7］．修复脱落的牙齿可以减少认知障碍的风险，因为它可能会增加咬合力[8］．这些统计资料提示，牙齿问题可能与咬合力有关，说明总咬合力是重要因素。

许多流行病学研究使用牙齿健康指标(DHI)，如牙齿状况(DS)、天然牙齿(NT)、天然牙齿和修复牙齿(NRT)作为客观咬合力的替代品[9，10］．一些日本研究报道了客观咬合力与双侧缺失磨牙的关系[11],紧握[12，齿状状态[13］．然而，DHI包括DS、TN、NRT与总咬合力的关系尚未见报道。此外，年龄对TOF的影响尚未明确。一项研究表明，不同年龄组的咬合力没有或几乎没有关系[14]，另一项研究显示咬合力随年龄增长而下降[15］．日本证据表明，男性对TOF的影响高于女性[13，16]应该需要其他国家更多类似的证据来建立公正的证据，根据布拉德福德·希尔爵士的一致性标准[17］．因此，应评估DHI包括DS、TN、NRT与TOF的相关性，重点关注性别和年龄组对其相关性的影响修正。因此，本研究旨在评估和比较TOF与DHI(包括DS、TN和NRT)的相关性，并在控制了年龄、性别、教育程度、吸烟、饮酒和代谢综合征等各种混杂因素后，调查韩国老年人中性别和年龄组的修正相关性。

伦理考虑和研究设计

该横断面研究获得了首尔国立大学牙科学院人体实验机构审查委员会(批准号:S-020190017)和首尔国立大学医院生物医学研究所(IRB批准号:S-020190017)的批准。c - 1803 - 117 - 932)。所有参与者都自愿提供书面知情同意。本研究是社区卫生教育队列的基线(2018-2019年)[18］．调查对象是在调查前几周通过广告从圣本区居民中招募的。此次调查是在首尔城北区城北区的一个社区保健所进行的“医疗和牙科健康促进综合调查”。系统健康状况和口腔健康状况由训练有素的医疗和牙科卫生专业人员评估，他们事先接受了校准培训。

参与者

采用整群抽样的方法，从圣本区10个街道招募参与者。纳入标准包括六方面:(1)65岁及以上居住在圣本区，(2)没有癌症、瘫痪等重大疾病的长者，(3)没有任何沟通问题的长者，(4)愿意遵循队列程序的建议的长者，(5)具备本研究所考虑的所有信息的长者。排除标准为(1)无牙且无假牙的人群;(2)有肌肉障碍或关节问题的老年人，可影响咀嚼肌，间接影响TOF。该队列共招募了圣本区743名老人。其中551名老年人符合本研究的纳入标准。

总咬合力的评估

根据制造商的指南，由两名牙医使用商用咬合膜套件(Dental precale II, GC Corporation, Tokyo, Japan)评估TOF。这种马蹄形薄膜(压敏片)由两层聚对苯二甲酸乙二醇酯薄膜组成，薄膜之间有许多含有色素的微胶囊。当参与者钻头时，微胶囊被打破并释放出红色。根据施加的压力不同，颜色的强度也不同[19］．

通过在患者口腔内放置薄膜，从预定的中或大尺寸薄膜中选择薄膜，患者的颈部不受约束，但由检查人员不工作的手支撑以垂直定位。然后，将薄膜放入参与者的口腔中，使中线与牙弓的中线重合，并包围整个齿列。

根据工具包的指导方针，参与者被要求以最大的力度在薄膜上以最大的交叉咬向两边，持续3 s。然后，薄膜保存在耐光盒中，直到当天测量。对于义齿佩戴者，测量时义齿在口腔中。

随后，使用光学图像扫描仪(tt - x830，爱普生公司)将薄膜扫描到咬合力分析仪软件中，该软件由制造商提供用于测量。在与上、下牙齿咬合的过程中，咬合片会弯曲或滑动，导致咬合接触之外的部分变色。因此，这些噪音(人工制品)由训练有素的牙医评估和清除。(无花果。1)[20.］．清除伪影后，TOF减少21-26% (n = 10)。具有咬合痕迹形状的清晰红点被确定为真正的咬合接触。然后，由程序自动完成TOF的测量。TOF的计算单位为牛顿(N)。

为了TOF测试的可靠性，计划对10%的薄膜进行重新测试。审稿人内部信度(ICC)为0.967 (n = 50)，审稿人之间的信度为0.956 (n = 20)。

评估牙齿健康指标

选取DS、NT、NRT作为DHI。将DS分为三组:有牙老年人、可摘局部义齿(PD)佩戴者和全口义齿(CD)佩戴者。PD指没有全口义齿的可移动PD。CD表示佩戴至少一张CD。在口腔检查时，牙科医生在流动牙科椅的蓝光下，用牙科探测仪和肉眼计算NT和NRT。固定桥和种植体(人工牙)的桥体被认为是修复牙齿。后牙包括前磨牙和磨牙(NRT- post)和后牙包括前磨牙和磨牙(NT- post)的NT作为前磨牙和磨牙的牙数。将NRT和NT分为3组:低组(0 ~ 15颗牙)、中组(16 ~ 23颗牙)、高组(24 ~ 32颗牙)。尽管一份报告坚称第三磨牙通常无法承受咬合力[21]， 23.5%的参与者(n = 135)有第三磨牙，26.7%的参与者(n = 36)有功能。因此，第三磨牙被纳入本研究。

根据短牙弓的概念，高NT及NTR组的最小NRT数目设为24颗或以上[22］．根据Eichner指数B3的修正[23]，低NT组和低NRT组设置在0 ~ 15牙。

潜在的混杂因素

经训练有素的牙医和医生评估，年龄、性别、教育等社会人口因素、吸烟和饮酒等行为因素以及牙周炎和代谢综合征等医学和牙科因素是潜在的混杂因素。年龄、性别、受教育程度、吸烟和饮酒情况都是调查的调查对象。根据APT III指南定义的代谢综合征通过医疗检查和实验室血液测试测量的数据进行评估。代谢综合征的评估有三个或更多的组成部分，基于以下五个组成部分:肥胖(体重指数(体重kg/身高m2)≥25)[24];高甘油三酯血症(甘油三酯> 150 mg/dL);高密度脂蛋白胆固醇低(男性< 40 mg/dL，女性< 50 mg/dL)或正在接受血脂异常药物治疗;高血压(收缩压:> 130 mmHg或舒张压:> 85 mmHg或正在服用高血压药物);糖化血红蛋白HbA₁C≥5.3%或糖尿病药物治疗[25］．

根据美国牙周病学会-欧洲牙周病联合会(AAP-EFP)牙周病分级指南，使用单个牙齿的临床附着缺失(CAL)和牙周炎引起的牙齿缺失(AAP-EFP)评估牙周炎[26］．通过UNC探头测量，计算CAL同时考虑了衰退和口袋深度。每颗牙齿的两个位置(近中面和远中面)被测量，但第二磨牙只使用近中面。牙周炎的诊断标准采用牙周炎的分期和分级:新的分类和病例定义的框架和建议[26］．牙周炎分为两组:No(1-2期)和Yes(3-4期)。然而，复杂的因素，如使用x线骨丢失在牙周炎的分类中没有被考虑。

统计方法与分析

根据牙齿状况，使用分类变量的频率和百分比以及连续变量的均值和标准差来表示参与者的特征分布。使用类别变量卡方检验评估差异。连续变量采用两组的t检验和三组或三组以上的方差分析(ANOVA)，包括Bonferroni的事后多重比较检验。结果变量为TOF，主要解释变量为DHI，如DS、NT、NRT、NT- post、NRT- post。尽管TOF非正态分布(Kolmogorov-Smirnov检验)，p< 0.001)，大量参与者(n = 551)提供了参数检验[27］．采用相关分析评价DHI与TOF的关系。本研究对DS、NT、NRT、NT- post和NRT- post等DHI与TOF的相关性进行了单独的独立分析。采用协方差分析(ANCOVA)来评估在控制了各种混杂因素(包括教育、年龄、性别等社会人口学因素、饮酒和吸烟状况等行为因素以及代谢综合征等健康因素)后TOF调整值的差异。在控制各种混杂因素后，应用多变量线性回归分析评估TOF与DHI之间的关联(偏r)的影响。分层分析也适用于性别(男性vs女性)和年龄组(小于75岁vs 75岁或以上)。同时评价了NRT和DS对TOF的相互作用效应。高NRT组(24 ~ 32)DS分为3组:牙状体组(n = 285)、PD组(n = 112)和CD组(n = 46)。中度NRT(16 ~ 23)组中，PD (n = 18)和CD (n = 3)合并为义齿组(n = 21)，原因是CD数量太少。由于低NRT(< 16)组总数为17个，故未纳入分析。 Statistical significance was set atp值< 0.05。使用的统计软件是IBM SPSS 26版本。

根据受试者牙齿状况的特征

共有551名参与者(165名男性和386名女性)，平均年龄为75.8岁，标准差(SD)为5.2岁1)．与假牙组相比，有牙组更年轻，吸烟较少，牙周炎较少，代谢综合征较多，NT和NT- post较高，但NRT和NRT- post较低(p< 0.05)(表1)．与假牙组相比，有牙组受教育程度更高，饮酒更少，但差异并不具有统计学意义(p> 0.05)。

根据牙齿健康指标粗略调整咬合力

TOF与牙齿状态高度相关(0:齿状;1:帕金森病;2: CD)、NT和NRT(图2)。2):牙齿状况相关系数(r)为- 0.25,NT为0.36,NRT为0.20。

Bonferroni的事后多重比较检验方差分析显示，牙齿长者的粗TOF和调整TOF均高于假牙长者(p< 0.001)(表2)．齿状老年人TOF与SD的粗平均值为471.82±368.00 N, PD为284.64±217.36 N, CD为256.48±246.31 N(方差分析:p< 0.001)。校正后的TOF标准差(SE)平均值为:齿状体为464.24±17.15 N, PD为297.15±28.85 N, CD为280.42±47.71 N。p< 0.001)。高NT和NRT组TOF明显高于中度和低NT和NRT组(p< 0.001)。高NT组TOF的校正平均值和SE为542.71±29.09 N，中等NT组为405.02±22.84 N，低NT组为262.87±25.78 N (ANCOVA，p< 0.001)。同样，在NRT组中，高NRT组TOF的调整平均值和SE最高，为431.09±15.75 N，中等NRT组次之，为311.30±36.18 N，低NRT组为301.17±81.49 N (ANCOVA，p= 0.005)。

按性别和年龄组的总咬合力

男性TOF的校正平均值和SE均高于女性(ANCOVA，p< 0.001):男性为427.12±31.48 N，女性为400.06±18.40 N。3.)．年龄在75岁以下的年轻老年人的TOF调整平均值和SE也高于年龄在75岁及以上的老年老年人(ANCOVA，p< 0.001):青年为422.70±22.02 N，老年为398.06±18.29 N。

总咬合力取决于NRT组与牙体状况的相互作用

NRT组单独分析显示，高、中NRT组牙状体TOF均高于义齿组(p< 0.05)(图4)．在高NRT组中，齿状体较义齿组较高的TOF与较高的NT和NT- post相关:齿状体NT为24.21,PD为13.84,CD为5.63，齿状体NT- post为13.25,PD为5.97,CD为2.37 (ANOVA，p< 0.001)。在中度NRT组，齿状体TOF高于假牙组(t检验，p< 0.001)。虽然两组间的NTR无统计学差异(t检验，p= 0.076)，齿状体NT为17.74，义齿为12.43，齿状体NT- post为7.79，义齿为5.71 (t检验，p= 0.002)。NRT和NRT- post与TOF无关:义齿组NRT和NRT- post略高，而TOF较义齿组低。

牙科健康指标与总咬合力的关系

在所有参与者中，NT-post的影响在所有DHI中最高(部分r = 0.330，p< 0.001)，其次是NT(偏r = 0.329，p< 0.001)， DS (partial r =−0.217，p< 0.001)和NRT(偏r = 0.174，p< 0.001) & NRT-post(部分r = 0.176，p< 0.001)(表3.)．

根据性别和年龄组分层分析，NT对75岁以上老年人的影响(部分r = 0.369，p< 0.001)在所有DHI中最高，其次是NT-Post对75岁以上老年人的影响(部分r = 0.359，p< 0.001)(表4)．NT对男性的影响较低(部分r = 0.297，p< 0.001)和较年轻的老年人(偏r = 0.298，p< 0.001)。NT-Post对男性的影响较低(部分r = 0.290，p< 0.001)和较年轻的老年人(偏r = 0.310，p< 0.001)。

女性的牙齿状况的影响更大(部分r =−0.236，p< 0.001)，老年人(部分r =−0.240，p< 0.001)，但男性较低(部分r =−0.141，p= 0.076)和较年轻的老年人(部分r =−0.207，p= 0.002)。

NRT的影响在年轻长者中更高(部分r = 0.211，p= 0.002)，但在老年人中较低(部分r = 0.153，p= 0.006)。NRT-Post对男性的影响较低(部分r = 0.165，p= 0.038)，但女性较高(部分r = 0.178，p< 0.001)。

本研究表明，齿状体TOF为464.24 N, PD为297.15 N, CD为280.42 N，这与NT- post和NT有关，本研究认为保留NT特别是NT- post是保留TOF最关键的因素。本研究表明，为保持齿状体的咬合力，需要12根NT-Post。此外，性别和年龄是DHI与TOF之间关系的影响因子。因此，TOF可能是口腔健康状况的一个强有力的指标。同时，本研究也支持了之前的研究，TOF与残牙数量有很高的关系[16，28］．此外，本研究是第一个证据显示DHI对韩国老年人客观TOF的分布和关键相关影响。

由于客观TOF测量是一种比主观测量更可靠有效的TOF测量方法，因此与以往主观测量咬合力的方法相比，采用客观TOF测量[9］．在研制压敏膜之前，咀嚼周期和咀嚼时间是TOF的客观测量方法[10］．由于咀嚼周期和咀嚼时间耗时且难以使用，通常采用主观的TOF测量方法。

这项研究的主要优势有四个方面。首先，参与者的数量足以将本研究的结果推广到韩国老年人。其次，参与者来自社区健康队列，这可以减少来自医院的参与者的选择偏差。与社区参与者相比，医院参与者患病的几率更高。第三，检查是由训练有素的医生和牙医进行的，这显示了一致性测量的高可靠性。最后，控制了各种混杂因素，如重要的社会人口学因素，如年龄、性别和教育程度，行为因素，如饮酒、吸烟，以及健康因素，如牙周炎和代谢综合征，从而保证了本研究的内部有效性。

当失牙发生时，对失牙进行康复治疗可改善失牙前TOF的下降，TOF不能达到失牙前的原咬合力。通过修复失牙增加咬合力可推测可降低认知障碍风险[16］．以前的证据(29，30.显示假牙修复增加了咬合力。用义齿等牙科修复体进行康复治疗是可行的治疗方案之一，因为义齿以其功能支持和增加咬合力而闻名[30.］．由于本研究是横断面研究，因此本研究不能纠正以往的研究。因此，需要进一步进行康复前后牙合力变化的临床试验来证实推测。

到目前为止，咬合力及其对咀嚼功能影响的客观测量在老年牙科领域尚缺乏。大多数研究涉及对参与者咀嚼表现和效率的主观评估[9，28］．尽管一些研究使用了预刻度系统[11，12，31，他们没有考虑混杂因素。预尺度法确实是一种客观的、高可靠性的咬合力产生方法，但它包含了检查者对咬合膜中伪影的清除过程。本研究表明，通过系统训练评估咬合膜可获得适当的咬合力测量可靠性(ICC = 0.96-0.97)，这与以往研究中TOF的重现性相似[32，33，34］．由于咬合力测量具有临床诊断价值，可客观测量修复、正畸或正颌手术中垂直维度丧失患者的功能恢复情况[35］．此外，TOF在临床和社区筛查中可能是评估整体口腔功能的有用工具。

性别和年龄是DHI与of之间关系的影响因子。这项研究显示男性和女性在TOF方面的趋势与之前日本老年人的结果相似[13，36男性TOF高于女性(男性TOF为427牛，女性为400牛)，这与日本的证据相当:在65-75岁的日本老年人中，男性为408牛，女性为244牛[13在60-87岁的日本老年人中，男性为502 N，女性为372 N [16］．TOF的性别差异可能与女性咀嚼肌较男性弱有关。本研究显示了年龄差异的TOF，年轻长者的TOF高于年长长者。日本的一项研究表明，咬合力较低的原因是年龄，而不是剩余牙齿的数量[28］．年龄对TOF的影响尚未明确。一项研究表明，在咬合力和年龄组方面没有或几乎没有差异[14］．另一项研究表明，咬合力在20岁之前会增加，在40-50岁时趋于稳定，然后随着年龄的增长而下降，但对于拥有20颗或更多牙齿的老年人来说，超过80岁时咬合力没有差异[15］．本研究支持老年人TOF随年龄增长而降低的研究。

这项研究有一些局限性。首先，TOF的测量是在假牙的口腔中进行的，所以NT是NRT的一个组成部分。真实NT的TOF可以在不戴假牙的情况下进行测量，这可以在进一步的研究中得到证明。其次，TOF可能受老年人动态口腔软组织、身体肌肉、握力和虚弱等因素的影响[37]，这可能会增加结果的调整不足偏倚。老年人的咬合力与行走速度相关[16和功能能力[29］．包括这些因素在内的进一步研究可以减少这种类型的偏见。第三，根据Kennedy的分类，我们没有考虑具有不同支持类型的局部义齿，如组织支持、牙齿支持或两者的结合。此外，假牙的质量也没有经过细致的评估。虽然我们认为咀嚼力在自然-自然，自然-人工，人工-人工牙齿对之间可能有很大的不同，但这还没有考虑到。最后，预尺度系统确实是一种产生咬合力的客观方法，具有较高的可靠性，但它包含了检查者对胶片中伪影的清除。人工制品的确定是主观的，因此可能是研究的一个限制。尽管存在局限性，但数据和分析足以满足本研究的目的。

目的总咬合力与牙体状况、自然牙、自然牙和修复牙等口腔健康指标相关。性别和年龄组改变了其相关性。总咬合力可作为评估整体牙齿健康状况的适当指标。

本研究中使用和/或分析的数据集可根据合理要求从通讯作者处获得。

济:

牙齿健康指标

DS:

牙科状态

NT:

自然牙齿

NT-post:

自然后牙齿

NRT:

天然牙齿和修复牙齿

NRT-post:

自然和修复后牙

TOF:

总咬合的力

帕金森病:

局部义齿

CD:

完整的假牙

卡尔:

临床附着丧失

国际刑事法庭:

内部/ inter-examiner可靠性

SD:

标准偏差

接待员:

相关系数

作者要感谢和感谢所有的工作人员，研究人员，临床医生和参与者，这两个医疗和预防牙科部门的研究。

该研究通过HDK获得了韩国科学和信息通信科技部国家研究基金会(NRF) (NRF- 2017m3a9b6062986)和韩国疾病控制与预防中心(2018P330400)的财政支持，但它们对提交的研究没有任何帮助。

作者指出

1. Christine Hyun Jin Lee和Huong Vu对这项工作做出了同样的贡献

从属关系

1. 首尔国立大学牙科学院预防与社会牙科系，韩国首尔钟路区永仁洞28号，邮编03080

   Christine Hyun Jin Lee, Huong Vu & Hyun- duck Kim

2. 韩国首尔国立大学牙科学院牙科研究所

   Hyun-Duck金

贡献

概念和设计:CHJL, H-DK。资金收购:H-DK。数据采集:CHJL、HV、H-DK。数据分析和解释:CHJL, HV, H-DK。写作-初稿:CHJL, H-DK。撰稿及编辑:HV, H-DK。所有作者阅读并批准了最终稿件。

相应的作者

对应到Hyun-Duck金．

伦理批准和同意参与

该研究获得了首尔国立大学牙科学院和首尔国立大学医学院人体实验机构审查委员会的批准(批准号:S-020190017和C-1803-117-932)。所有参与者都提供了书面的、知情的同意书。伦理批准和同意参与。我们确认所有的方法都是按照相关的指导方针和规定执行的。

同意出版

不适用。

相互竞争的利益

所有的作者都没有相互竞争的利益。

出版商的注意

施普林格自然对出版的地图和机构附属的管辖权要求保持中立。

开放获取本文遵循创作共用署名4.0国际许可协议(Creative Commons Attribution 4.0 International License)，该协议允许在任何媒体或格式中使用、分享、改编、分发和复制，只要您给予原作者和来源适当的署名，提供创作共用许可协议的链接，并说明是否有更改。本文中的图片或其他第三方材料包含在文章的创作共用许可中，除非在材料的信用额度中另有说明。如果材料不包含在文章的创作共用许可中，并且您的预期用途不被法律法规允许或超出了允许的用途，您将需要直接从版权所有者那里获得许可。欲查看此许可证的副本，请访问http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/．创作共用公共领域奉献放弃书(http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/)适用于本文提供的数据，除非在数据的信用额度中另有说明。

再版和权限