健康促进学校策略对台湾农村地区高龋学童牙菌斑控制和预防行为的影响:一项准实验设计

背景

我们评估健康促进学校(HPS)策略对台湾台东地区高龋学童牙菌斑控制和行为改变的影响。

方法

采用准实验设计;6所干预学校(干预组[IG])和6所对比学校(对照组[CG])从龋齿率高于平均水平(> 68%)的小学中选择。采用整群抽样选择IG，并选择CG来匹配IG。IG组和CG组总共包括166名和174名儿童。选定的学校在2019学年实施了3个月的HPS框架。对牙菌斑进行口腔检查，并在基线和随访2周时发放有关知识、态度、自我效能感和行为的自填问卷。采用广义估计方程(GEEs)的线性和逻辑回归模型分析基线和随访数据之间的差异。

结果

与CG相比，IG在二年级学生斑块指数(β =−0.36)和二年级、四年级和六年级学生斑块控制记录分数(β =−27.48、−26.04和−18.38)方面有更大的降低。IG在二年级和四年级的口腔健康相关知识(β = 1.46和β = 0.92)、六年级对口腔卫生行为的态度(β = 1.78)和六年级对牙线的自我效能感(β = 1.43)的随访中也有较大的增加。IG组的六年级学生在睡前刷牙(调整后的优势比[aOR] = 2.99)和使用含氟牙膏(aOR = 5.88)的可能性明显高于CG组。

结论

HPS策略对农村高龋学童牙菌斑的减少和预防行为的促进有显著效果。

儿童蛀牙是台湾一个主要的公共卫生问题[1］．受龋病影响的儿童会出现疼痛和睡眠障碍，影响上学和表现、饮食习惯、体重和生长发育[2，3.］．2012年，台湾12岁儿童的龋缺补(DMF)指数为2.5;这高于世界卫生组织调查报告的全球DMF平均水平[4］．美国及澳洲的研究已指出地理位置对龋病流行的影响[5，6］．台湾地区医疗资源的城乡差距比较突出，尤其是牙科医疗资源主要集中在城市地区。台东县主要位于台湾东南沿海，属于农村地区，是台湾原住民人口比例最高的县(35.5%)。台湾东部地区12岁儿童DMF得分比西部地区高1.52倍[7］．2017年，台湾学童龋齿患病率为61.1%。台东地区的患病率为68.8% [8］．与城市地区相比，偏远地区的学童严重缺乏口腔保健服务，获得医疗资源和信息的机会也低于城市地区。台东县有8个乡无牙科诊所，占全台湾无牙科诊所乡的14.5% [9］．原住民的社会经济地位和教育水平普遍较低，也可能导致他们的口腔卫生素养较低，口腔卫生行为较差，从而导致更严重的龋齿[10］．为预防学童患龋齿，台湾卫生福利部致力促进口腔健康，包括饭后刷牙、在学校使用含氟漱口水、免费封缝等。6岁以下儿童每年免费使用两次预防性氟消液，间隔时间不少于180天。此外，为偏远地区12岁以下学童提供免费教育[11］．

龋齿是由产酸细菌、碳水化合物和许多宿主因素长期相互作用形成的，这些因素使口腔环境的pH值较低，导致牙齿中的矿物质流失[12，13］．蛀牙的主要原因是牙菌斑，而蛀牙菌斑往往是由于不良的口腔健康行为、饮食习惯，以及儿童缺乏适当的口腔健康知识所致[14，15］．父母的口腔健康知识水平低、对口腔健康的态度和社会经济地位是儿童患龋齿的危险因素[16，17］．此外，父母定期看牙医及限制食用引致龋齿的产品，亦与儿童的龋齿状况有关[18，19］．氟化物可以预防龋齿。能有效促进牙釉质龋损的再矿化及氟化，并抑制牙菌斑内的细菌活性[20.，21］．韩国的一项纵向研究表明，增加含氟牙膏和牙齿密封胶的使用有助于龋齿的减少[22］．

由于儿童大部分时间都在学校度过，学校是促进健康的理想场所[23］．健康促进学校(HPS)是旨在加强学校作为健康生活、学习和工作环境的能力的学校[24］．健康服务框架的六个范畴分别为学校政策、实际环境、社会环境、与健康有关的技能、社区关系及健康服务[25，26］．HPS计划在其他健康相关类别(如饮食、体重和视力)中的有效性证明了这一点[27，28］．在幼儿阶段进行健康宣传，改善儿童的口腔健康十分重要，因为小学阶段的健康宣传可能会影响儿童日后的健康行为[29］．以学校为基础的支持性环境与儿童的口腔健康状况显著相关[30.］．以往的研究大多以课程教学干预的形式或与口腔健康促进相关的单一领域[31，32］．只有一项使用HPS的研究涉及一个为期3年的口腔健康促进计划，旨在减少儿童新龋发病率，改善口腔卫生，建立口腔健康行为习惯[29］．目前的研究是唯一一项基于HPS六个领域并涉及所有小学年级水平的干预研究。我们旨在评估HPS策略干预对牙菌斑控制的有效性，并在农村地区学生龋齿高发的学校促进龋齿预防行为。

设计

所有方法均按照CONSORT准则和规定进行[33］．采用准实验设计。本研究采用整群抽样，其中抽样单位为学校。根据龋齿患病率高，选取6所干预学校，定义为龋齿率高于68%(高于台东地区龋齿患病率)的学校。为了形成对照组(CG)，选取了来自位于同一地理区域的六所学校、具有相似人口统计学背景、龋齿患病率相似的学生。所有入选学校的学生都被邀请参加这项研究。

参与者

残疾学生和拒绝参加该项目的学生被排除在外。样本量计算基于斑块指数(PI)[效应量(ES) = 0.5，p< 0.05，功率= 0.8,20%失速]。在后期测试中缺席的学生被认为失去了随访。总共从IG组和CG组分别招募了166名和174名7-12岁的儿童(总有效率68%)。1)．

仪器

通过口腔检查收集牙菌斑信息。由两名经校正的牙医进行口腔检查。他们在口试前接受了培训，以确保考试的一致性。评分者间信度的kappa系数为0.91。用镜子、探针和手电筒进行口腔检查。牙菌斑控制记录(PCR)评分由牙科保健师记录。问卷调查(附加文件1:表S1-S3)关于口腔健康知识、态度、自我效能感和行为的问卷，是根据台湾教育部K-12教育管理局[34］．为了确保受访者能理解问卷内容，我们在台东的二、四、六年级学生中进行了抽样调查。为了提高透明度和年龄的适当性，项目根据试点测试的结果进行了修订。此外，五位专家对问卷进行了审查，以评估问卷是否与我们的调查主题相符，标题是否清晰，内容是否覆盖。二、四、六年级问卷的内容效度指标值分别为1.00、0.995、0.997。

结果

斑块指数

录音是根据世界卫生组织的方法[35］．评估6颗索引牙[16,12(52)，24(64)，44(84)，32(72)和36]，并根据以下标准将其分为0至3分:0 =无牙菌斑;一层牙菌斑附着在牙龈边缘和牙齿的邻近区域;2 =牙龈袋内或牙齿及牙龈边缘有肉眼可见的中度软质沉积物积聚;3 =牙龈袋内或牙齿及牙龈边缘有丰富的软物质。PI的计算方法是将每颗牙齿的平均分相加，再除以牙齿的数量[35］．

菌斑控制记录

使用一种暴露剂液体涂覆儿童牙齿，并记录牙菌斑与牙齿的粘附情况。PCR得分范围为0 ~ 100%。每颗牙齿被分成6个表面，根据牙菌斑覆盖的牙齿表面比例计算PCR分数[36］．

口腔健康相关知识

使用9个陈述来确定二年级学生的口腔健康相关知识(例如，“喝甜饮料会导致蛀牙”);分数从0到9不等。用8个陈述来测量四年级学生的口腔健康相关知识(如“氟化物可以预防蛀牙”);分数从0到8不等。六年级学生使用9个陈述来衡量相关知识(例如，“牙线是清洁牙缝的最佳工具”);分数从0到9不等。可能的回答包括“正确”、“错误”和“我不知道”;分数越高，说明知识水平越高。2年级、4年级、6年级的库德-理查德森20 (KR-20)系数分别为0.59、0.59、0.63。

口腔卫生态度

九项陈述被用来衡量六年级学生的态度，包括三个积极项目(例如，“我认为饭后刷牙很重要”)和六个消极项目(例如，“我认为刷牙很麻烦”)。积极的项目被分为4分，从1(非常不同意)到4(非常同意)，消极的项目则以相反的方式得分。总分从4分到36分不等:高分表示对口腔卫生持积极态度。该量表的Cronbach 's α为0.68。

口腔卫生自我效能感

研究人员用四种陈述来衡量二年级、四年级和六年级学生对刷牙的自我效能感(例如，“我相信我会在每晚睡觉前刷牙”)。每一项都被分为4分，从1 (强烈反对)至4 (强烈同意)．得分范围从4到36分:高分表示自我效能程度高。2年级、4年级、6年级的Cronbach’s α分别为0.72、0.86、0.82。

研究人员用四种陈述来衡量六年级学生使用牙线的自我效能(例如，“我相信我会每天使用一次牙线”)。每一项都被分为4分，从1 (强烈反对)至4 (强烈同意)．得分范围从4到36分:高分表示自我效能程度高。该量表Cronbach 's α为0.86。

口腔健康行为

“我在睡觉前刷牙”这个问题被用来评估刷牙行为。可能的回答是“总是”，“有时”和“从不”。对四年级和六年级学生的牙医就诊情况进行评估，问题是“距离我上次看牙医有多久了?”可能的回答是“我从来没有”，“超过6个月”和“不到6个月”。使用牙线清洁牙齿的行为在六年级学生中进行了评估，问题是“在过去7天里，我用牙线清洁了几次牙齿?”可能的回答是“没有”、“1到3次”、“4到6次”、“一天一次”、“一天不止一次”和“不确定”。

干预

HPS干预策略(见附加文件2:表S4)在2019年的一个学期实施了3个月。在IG，一名训练有素的牙科保健师担任学校联络员，每隔两周访问学校四次。三名牙科保健员在参观学校前接受了培训。培训内容包括预防保健的重要性和课程内容的一致性。然后，牙科保健师制定了一套适合的口腔健康促进计划。以下各节概述对HPS框架六个领域的审议:

学校的政策

研究小组和每位牙科保健师与学校校长、行政人员、学校牙医和学校护士举行了座谈会，评估学童的龋齿状况，并据此制定适当的健康政策。学校的政策包括午饭后坐在教室里刷牙3分钟，限制两餐之间在学校里吃含糖零食和饮料。学校老师的职责是监督孩子们午饭后刷牙。牙科保健员不仅为学校卫生政策委员会的运作提供支助，而且还使人们更加注意与儿童口腔健康有关的问题。

物理环境

物理环境包括校园环境和所有的设施和用具。牙科保健员监测学童刷牙工具的适用性，包括小头牙刷和软毛牙刷，并确保刷牙时氟化物含量达到1000 ppm以上，并确保每周使用一次含氟化物0.2%的漱口水。所有学校的所有口腔卫生用品，包括牙刷、牙膏和含氟漱口水，均已标准化[37］．每位牙科保健师还检查了所有学校是否有适当的口腔卫生用品、教具、牙齿模型和足够数量的洗手站。牙科保健员为学校提供免费含氟牙膏、媒体工具，如刷牙录像和宣传口腔健康的海报。

社会环境

社会环境的目的是建立一个支持系统，培养种子教师和学生同伴领袖成为榜样。学校教师的职责包括监督孩子饭后刷牙的正确性，检查刷牙工具的适用性，并提醒家长要求孩子睡前刷牙和定期更换清洁工具。此外，学校还建立了奖励制度，鼓励学生保持良好的口腔卫生行为，养成学生的口腔卫生习惯。

与健康有关的技能

为提高与口腔健康有关的知识和技能，我们为学生举办了一场40分钟的口腔健康教育课堂，为家长举办了一场口腔健康教育讲座，并为教师举办了一场由牙科保健师主持的口腔健康提升工作坊。标准化的讲座幻灯片是根据课程准备的。课堂教学的主题包括牙齿功能、与蛀牙有关的因素、健康饮食的选择、牙刷和牙膏的选择、氟化物的知识、定期看牙医和刷牙技巧。为老师和家长准备的讲座主题包括儿童口腔健康的重要性、龋齿的危险因素以及预防龋齿的方法。所有课程的内容都强调了氟化物的应用和重要性。通过精心设计的教学活动，所有参与者(即学生、家长或监护人和教师)都提高了口腔健康意识，加强了口腔健康技能。

卫生服务

在保健服务方面，建议学校护士监测儿童的龋齿状况，并为高危儿童提供个体化龋齿咨询。学校还免费提供氟化物清漆和缝封。此外，希望学校为口腔保健仪器和购买口腔保健设备提供可持续的资金，从而为学童提供更好的保健服务。

社区关系

学校利用社区资源与社区和卫生保健服务联系起来，建立一个支持性的环境。学校与当地社区的商店沟通，建立无糖商店，以减少含糖食品和饮料的供应。此外，学校与当地牙科诊所合作。这些牙科诊所减少了当地学校的医疗费用，并指派牙医到学校为学生提供医疗服务。

数据收集

在基线和2周随访时，对儿童的知识水平、态度、自我效能感和口腔健康行为进行相同问题的问卷调查。然而，一年级学生由于文化水平较低，可能无法理解问卷中的所有项目/问题。因此，我们选择了二、四、六年级学生来填写问卷和口试。研究团队的成员在2019学年春季学期向教室里的学生发放了测试前和测试后的问卷。PI水平由牙医收集，PCR分数由牙科保健师收集。

数据分析

我们使用Fisher精确检验和Mann-Whitney U检验来分析IG和CG之间的基线比较。各组PI、PCR评分、知识、自我效能、态度评分采用配对法进行测量t试验，组间差异采用独立的方法测量t测试。采用广义估计方程线性回归法计算组间回归系数。连续变量的ES是用科恩公式计算的d［38]作为前测和后测的平均差值。0.20为小效应，0.50为中等效应，0.80为大效应。采用Logistic回归方法评估干预对口腔健康行为的影响。统计显著性设为p< 0.05。所有数据均使用Stata版本13.1 (Stata Corp LP, College Station, Texas, USA)进行分析。

表格1显示按年级排列的两组的基线信息。二年级、四年级和六年级的PI和PCR分数在性别上无显著差异p> 0.05)。

表格2显示各组的口腔健康知识、态度和自我效能，以及组间的回归系数。与CG相比，IG在二年级和四年级口腔健康相关知识(β = 1.46, 95%可信区间[CI] = 0.76 ~ 2.15, ES = 0.85， β = 0.92, 95% CI = 0.31 ~ 1.53, ES = 0.54)和六年级口腔卫生行为态度(β = 1.78, 95% CI = 0.27 ~ 3.28;(β = 1.43, 95% CI = 0.30 ~ 2.56;ES = 0.47)高于CG。

表格3.说明各组学童在龋齿预防行为方面的差异。对于六年级学生，IG参与者睡前刷牙的比例在测试前为45.65%，在测试后为67.39%。相对而言，CG参与者睡前刷牙的比例在前测为67.74%，后测为64.52%。干预后，IG组的参与者比CG组的参与者更有可能在睡前刷牙(调整后优势比[aOR] = 2.99, 95% CI = 1.50至5.99)。在IG中，使用含氟牙膏的受试者比例在前测为36.96%，后测为78.26%。相对而言，CG参与者使用含氟牙膏的比例在前测为35.48%，后测为37.1%。干预后，IG组的参与者比CG组的参与者更有可能使用含氟牙膏(aOR = 5.88, 95% CI = 2.31至14.93)。

表格4显示了不同年级学童之间牙齿PI水平的变化。IG可显著降低PI水平(β =−0.36,95% CI =−0.59 ~−0.13;ES = 0.63)。此外，IG对二年级、四年级和六年级的PCR水平有更大的降低(β =−27.48,95% CI =−37.16至−17.80;es = 1.14;β =−26.04,95% CI =−33.64 ~−18.44;es = 1.22;β =−18.38,95% CI =−26.57 ~−10.19;ES = 0.85)。

HPS干预框架改善了学童的牙菌斑控制和口腔健康相关知识，该框架改善了六年级学生关于牙线行为和龋齿预防行为的自我效能感。IG组的二年级、四年级和六年级的PCR分数下降比CG组的更显著。干预后，二年级学生IG的PI得分明显下降。关于预防龋齿的行为，IG组的六年级学生比CG组的六年级学生更有可能在睡觉前刷牙，并使用含氟牙膏刷牙。

我们的发现与之前的研究一致[29，30.]，这表明校本项目可以改善学童的口腔卫生，并在学童中建立积极的口腔健康行为。有研究显示，由牙科专业人员进行口腔健康教育，是减低儿童口腔疾病发生率及提高儿童口腔健康知识的有效方法[31，32］．学校教师也是向学童提供口腔健康教育的合适人选。训练有素的教师对学童的口腔健康有积极影响[39］．此外，一项研究表明，学校的短期健康教育可以显著降低学童的PCR分数[40］．这项研究不仅对小学生进行口腔健康教育，还对教师进行培训，赋予他们专业知识。教师在这个项目中扮演着重要的角色，帮助孩子们改善他们的口腔卫生行为。

结果显示，四、六年级学生IG和CG的PI差异小于二年级学生。我们有理由认为，四年级和六年级学生比二年级学生有更有效的刷牙技能，因为他们的运动发育更好，导致他们在基线时的PI分数更低;因此，四年级和六年级的PI差异小于二年级。此外，我们的研究结果表明，高年级学生参与口腔健康行为的可能性更大，自我效能感的进步也比低年级和中年级学生更大。这一发现与之前的研究相似，之前的研究表明，自我效能感高的儿童更有可能从事这种行为[41，42］．此外，随着学生年龄的增长，他们能够更好地理解健康概念与他们的行为之间的关系;因此，他们改变自己的行为来促进健康。43］．

我们发现在家的行为，包括使用含氟牙膏刷牙和睡觉前刷牙，都有所改善。针对学校和家庭环境的口腔健康教育可改善儿童的刷牙行为[44］．在本研究中，学生的课堂教学环节和教师的赋权工作坊强调了睡前使用氟化物和刷牙的重要性。此外，还举办了家长教育课程，教导家长睡前使用氟化物和刷牙的重要性，这可能会增加他们对睡前刷牙的监督，并监督孩子的口腔卫生习惯。一项研究认为，儿童的口腔健康教育应包括父母在改善儿童口腔健康方面的作用，因为父母对口腔健康的态度与儿童的口腔健康行为有关[45］．

在我们的研究中，IG组的二、四、六年级学生的知识水平比CG组的提高更多。此外，IG组六年级儿童对口腔卫生的态度比CG组有更大的改善。研究显示，口腔健康教育可改善学童的口腔健康知识及态度[32，46］．在一项研究中，儿童的刷牙行为、口腔健康相关知识和对口腔健康的态度同时改善，这表明知识、态度和行为的变化是相关的[44］．因此，采用干预策略提高儿童的知识和态度，也应该对儿童的口腔健康行为有一定的影响。此外，我们的研究结果表明，HPS计划提高了IG六年级学生使用牙线的自我效能。对于六年级学生，IG对刷牙和使用牙线的自我效能感的ES值高于CG组。然而，二年级和四年级学生在刷牙方面的自我效能没有变化。另一项研究[44表明口腔健康教育项目可以提高高年级儿童在刷牙和使用牙线方面的自我效能。低年级学生在学习新的知识和技能后，在实践新行为时可能会遇到困难，而思想和学习能力更发达的高年级学生表现出更强的信心。

限制

首先，这项研究没有使用真正的实验设计，这可能会导致选择偏差。其次，调查依赖于自我报告;因此，这些数据受到报告偏差的影响。然而，一些研究表明，当个人隐私受到保护时，自我报告的数据是有效和可靠的[47，48］．最后，这些发现应该谨慎地推广到其他环境或人群。

在龋齿高发的农村学童中，HPS策略在减少牙菌斑、提高口腔健康知识和使用牙线的自我效能以及促进龋齿预防行为方面是有效的。

由于维护参与者隐私和保密要求，在当前研究期间生成和/或分析的数据集没有公开提供，但应合理要求，通信作者可以提供。

重心:

对照组

DMF:

腐朽，缺失，充满

ES:

影响的大小

HPS:

健康促进学校

搞笑:

干预组

聚合酶链反应:

菌斑控制记录

PI:

斑块指数

感谢K-12教育管理局、台湾教育部和台东县政府教育部门的协助。

本研究由国立中山大学- kmu联合研究项目(NSYSUKMU 107-P029)和台湾科技部支持[批准号MOST110-2314-B-037-037-MY2]。资助者在研究设计、数据收集和分析、发表决定或手稿准备中没有任何作用。

从属关系

1. 台湾省高雄市三民区石川一路100号，高雄医科大学口腔医学院口腔卫生科，80708

   魏春婷，黄小玲

2. 台湾屏东南州三民路367号慈济工学院口腔卫生科，邮编92641

   Chun-Ting魏

3. 国立中山大学体育健康教育中心，台湾高雄市连海路70号，80424

   死去的罗

4. 台湾省高雄市三民区石川一路100号，高雄医科大学牙科学院，80708

   Yi-Ching林

5. 美国洛杉矶新奥尔良市格雷维尔街2020号，路易斯安那州立大学公共卫生学院，健康科学中心，70112

   至阳胡

6. 242062台湾新北市莘庄区中正路510号辅仁天主教大学公共卫生学系

   中国上海陈

贡献

CTW, KYL, YCL和HLH构思了这个想法。CTW和YCL收集数据。CTW分析了数据。CTW, HLH, CYH和FLC主导了写作。所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

相应的作者

对应到Hsiao-Ling黄．

伦理批准并同意参与

本研究由高雄医科大学忠和纪念医院机构评审委员会(编号KMUHIRB-SV(I)-20180046)批准。所有参与者提供书面知情同意书。对每个参与研究的学生都解释了干预的目的和过程。此外，所有参与者都获得了父母对参与研究的知情同意。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

出版商的注意

施普林格自然对出版的地图和机构从属关系中的管辖权主张保持中立。

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