面部烧伤、龋齿、牙周病和口腔卫生的严重程度影响巴基斯坦烧伤受害者的口腔健康相关生活质量:一项横断面研究

背景

面部和颈部的烧伤会留下明显的疤痕，对受害者的身体和心理造成影响。本报告旨在研究与面部烧伤患者口腔健康相关生活质量(OHRQoL)相关的因素。

方法

在巴基斯坦伊斯兰堡烧伤护理中心就诊的面部烧伤患者被系统地随机邀请参加这项横断面研究。他们进行了口头和口头检查，并用乌尔都语完成了自我管理的仪器。评估畸形程度、龋齿经历(DMFT)、牙周病(CPI)和口腔卫生(OHI-S)状况。经验证的工具收集了有关社会人口背景、口腔健康行为、OHRQoL和外表满意度(SWAP)的信息。有关事件发生时间、原因和烧伤严重程度(类型，TBSA)的信息来自医疗记录。采用简单回归和多元回归、逻辑回归和线性回归，推导和分析影响和严重程度的OHRQoL患病率。

结果

共有271名患者参与了这项研究。OHIP-14撞击发生率为94%，平均严重程度评分为37个单位(sd = 8.5)。受影响最大的领域是身体疼痛(87%)、心理残疾(87%)、社会残疾(85%)和身体不适(83%)。口腔健康相关生活质量的主要决定因素是临床口腔条件差——特别是龋齿和严重畸形。其他危险因素包括不良的口腔卫生行为、心理困扰和事件发生后时间过长以及性行为(p< 0.05)。

结论

龋齿、面部畸形的严重程度、口腔健康行为和时间与面部烧伤患者口腔健康相关的生活质量相关。改善口腔健康行为可以降低发生牙齿问题的风险和口腔健康生活质量的影响。

烧伤对受害者、家庭成员和保健服务产生直接和长期影响;它限制和/或使功能和身体健康丧失能力，破坏外貌，造成痛苦，并影响幸存者余生的社会和心理健康[1，2，3.，4］．造成伤害的主要原因是与职业、事故和攻击有关的直接接触热、辐射、电、摩擦和化学物质[5，6，7，8，9］．火焰和酸烧伤是由家庭意外和攻击造成的常见头部和颈部伤害[10，11］．

面部和颈部的烧伤会留下明显的疤痕，对受害者的身体和心理造成影响。烧伤后，受影响区域立即发生组织丧失、瘢痕、运动结构形态改变、弹性丧失、行动和功能受限等变化[12，13］．随着时间的推移，疤痕组织会收缩并进一步变形，导致嘴唇功能不全、开口受限、不完全咬合，对于关节挛缩的患者，还会出现颞下颌关节功能障碍和活动受限;这些会影响日常的口腔功能，如进食、吞咽和说话。在儿童中，瘢痕挛缩的力量和张力会影响上颌骨和下颌骨的生长，进而导致前牙过度突出和拥挤[14，15］．张口和移动下巴时，疤痕组织受到拉伸，会引起不适和疼痛[12，16，17，18］．这些并发症限制了进入口腔，破坏了口腔卫生护理;由此导致的效率低下增加了患龋齿和牙周病的风险，这些疾病后来会影响与口腔健康有关的生活质量[1，2，19，20.，21，22，23，24，25，26，27，28，29］．一项研究表明面部烧伤患者口腔状况较差[30.］．

研究表明，面部毁容会导致面部烧伤患者的心理困扰[2，31]以及心理状况与一般人群的不良牙齿状况和口腔健康相关的生活质量有关[32，33];然而，文献中关于面部烧伤的严重程度是否与受害者口腔健康相关的生活质量有关的讨论有限。本研究的目的是利用口腔健康影响概况(OHIP-14)仪器衍生的两种结果测量方法，检查与面部烧伤患者口腔健康相关生活质量相关的因素。

在巴基斯坦伊斯兰堡医学科学院烧伤护理中心进行了一项横断面研究。本研究方案经研究所伦理委员会批准。F.1-1/2015/ERB/SZABMU)，并在数据收集前获得所有参与者以及15岁以下参与者的父母/监护人的书面知情同意。15岁及以上到中心进行随访治疗的患者，如果出现烧伤，且烧伤面积超过10%(包括头部和颈部)，且能够口食，则系统随机入选研究。有严重心理问题和烧伤相关的手部损伤，可能影响适当的手动口腔卫生维护的患者被排除在外。样本量计算表明，根据OHIP-14中牙周病、龋齿患病率和各领域生活质量评分及总评分[34，35，36］．

参与者接受了面部检查和口腔筛查，并完成了一套自我填写的问卷。面部畸形的严重程度通过观察员评定的畸形程度量表进行评估，这是一种基于畸形的大小和程度、面部表情受损的程度和受影响区域的可见性的衡量，范围从1到9。评分越高，说明毁容越严重[37，38］．口腔筛查是由其中一位研究人员(FAC)进行的，他是一位合格的牙医。根据世界卫生组织调查方法，使用DMFT指数测量龋病经历[39］．分别以简化口腔卫生指数(OHI-S)及社区牙周指数(CPI)测量牙周病及口腔卫生状况，方法参照早前报告所述[40，41］．一项额外的口腔健康措施口腔临床状况，通过使用主成分分析结合DMFT、CPI和OHI-S指数得到，没有旋转，产生一个潜在的测量，解释了82.8%的方差，特征值= 2.5，均值= 0.0 (sd = 1.0;Min =−3.17,max = 1.91) [42］．数值越高，总体口腔临床状况越差。

收集的社会人口信息包括性别、年龄、教育、就业、收入。口腔健康行为包括每日刷牙次数(一次/两次或以上)、过去一年是否经常去看牙医(是/否)和使用口腔保健服务的障碍。后者改编自Patton等人的研究，采用开放式问题询问参与者是否有诸如费用、焦虑、地点、疾病或其他问题等因素妨碍他们寻求口腔卫生保健服务。第一种反应被分类为牙科焦虑、社交、距离、费用和自我感知[43］．使用口腔健康影响概要(OHIP-14)评估口腔健康问题在过去12个月内对7个领域的影响:功能限制、身体疼痛、心理不适、身体残疾、心理残疾、社会残疾和障碍[35，36］．每一项得分为0(从不)、1(很少)、2(有时)、3(经常)或4(经常)。导出了两个结果度量。严重性评分评估了影响的严重性，并通过将14个回答的得分相加计算得出。取值范围为0到56个单位，数值越大，影响越大。的患病率影响是指至少有一个项目受到影响的参与者的百分比(得分≥3分)[44，45］．外貌满意度量表(SWAP-U)衡量烧伤疤痕对面部形象的感知满意度和社会行为影响。问卷共分四项:对面部特征的不满意、对身材的不满意、对社会的不适感和对社会影响的感知，共14个条目，回答从非常不同意(1)到非常同意(7)不等。总分从0到84个单位不等，数值越大表示越不满意[46，47］．关于烧伤的资料是从医疗记录中获得的。记录了四种测量方法:基于烧伤深度(二级和三级)的严重程度分类，受影响的体表总面积(10-20%和bb0 20%)，事件发生时间和烧伤原因。

统计分析

使用描述性、皮尔逊和肯德尔的tau相关分析获得样本和参数的汇总统计数据。基于以下建议，基于患者的结果报告应包括对备选评分格式的分析[48]，对OHIP-14患病率和严重程度评分进行了分析。

采用双变量和多元逻辑回归分析影响的患病率。在观察结果完全分离的情况下，一个类别的所有参与者都受到影响，使用Firth逻辑回归。严重程度评分采用简单线性回归和多元线性回归分析。分析假设序变量与结果线性相关，并将分类变量中的每个类别视为独立因素。多变量分析均采用层次回归方法进行。这些分析假设口腔健康状况是口腔健康相关生活质量的主要决定因素，因此，这些措施被纳入第一个自变量块作为固定因素。接下来，双变量分析中的显著变量(p< 0.05)作为协变量加入模型;在第2块模型中添加与烧伤相关的措施，然后在第3块模型中添加口腔健康行为和社会人口因素。每个协变量使用手动迭代每次添加一个，但遵循正向选择技术，如果R²当纳入概率设置为< 0.05时显著增加p-增加更多因素后的值变化，概率排除在> 0.1。社会人口因素之间的相互作用项也进行了研究。

从多元线性回归的最终模型的标准化系数进行对比，以检验一个因素对口腔健康相关生活质量的影响强度。由于多元线性回归分析中存在多重共线性和过拟合问题[49，提出了三种替代模型解。在模型1中，假设DMFT、CPI和OHI-S独立影响OHRQoL，并作为固定因素纳入模型。模型2和模型3假设它们是相关的，因此，在分析中使用一个复合测量，临床口腔状况，作为固定因素。对模型进行的回归诊断分析没有显示出与假设的显著偏差。显著性水平设置为5%，在IBM SPSS v24中进行分析。

共有300名面部烧伤患者被邀请参加研究，其中20人拒绝参加，9人没有完成问卷，因此，完整数据的总回复率为90.3% (N = 271)。样本包括68.6%的女性，78.9%的年龄在35岁以下，91.9%的人受教育少于12年，49.1%的人失业，65.7%的人个人收入较低(< 15,000 PKR或< 140美元)。48%的病例为三度烧伤，46.1%的病例烧伤总面积超过20%，82.7%的病例受伤时间超过2年。大部分患者有与火灾相关的烧伤(41.3%)，以及中至重度面部毁容(88.9%)。龋(DMFT≥1)患病率为100%，平均DMFT = 11.0 (sd = 2.4)， 59%的患者牙周袋> 4 mm, 66.1%的患者口腔卫生不良。有关样本背景的详情已于较早前报告[30.］．OHRQoL影响的发生率为94.1% (95%CI = 91.27%， 96.92%)，平均严重程度评分为37.7个单位(95%CI = 36.64, 38.67个单位)1)。四个最普遍和最严重的影响领域是身体疼痛(87%)，心理(87%)和社会(85%)残疾，心理不适(83%)，这与严重性评分相对应。

双变量分析显示，撞击的严重程度和流行程度与损伤和毁容的严重程度、烧伤事件发生时间的长短、烧伤的原因、对外观的更大的不满和牙齿状况差相关(p< 0.012)。男性受试者的口腔健康相关生活质量低于女性受试者。

分析没有发现在多元逻辑回归模型中有一个以上显著因素的模型，只有DMFT和临床口腔状况有显著性(p< 0.05)，见表2．相比之下，几个模型解与可比模型拟合(adjusted-R²≈0.8)。为简洁起见，表中列出了三个模型3.为了证明研究结果的一致性。模型1显示，DMFT、CPI、口腔健康行为、费用、畸形、烧伤、烫伤和性教育互动与OHRQoL显著相关，其中龋病指标的标准化系数最大(β = 0.48)。模型1中OHI-S的显著性消失，可能是由于与其他临床指标共线性。当每一项口腔健康指标分别作为唯一固定因素输入，且模型1中的所有协变量保持不变时，DMFT的标准化系数(0.60，p< 0.001，调整r²= 0.81)与CPI (0.30，p< 0.001, 0.76)和OHI-S (0.22，p< 0.001, 0.75)。后两者的标准化系数均小于毁容在各自的模型(0.45和0.52)中，p< 0.001)。

模型2显示，临床口腔状态评分增加一个单位与严重程度评分增加4.7个单位相关(p< 0.001)调整后的口腔健康行为、费用、毁损、对外观的满意度、烧伤事件后的时间、烫伤和性教育互动因素。模型3是解决缺陷和SWAP之间共线性问题的备选方案，除了成本和时间外，模型2包含了相同的协变量。在后两种模型中，临床口腔状态的标准化系数一致最大(β = 0.56)。两种面部畸形指标均与OHRQoL显著相关;缺陷的标准化系数在模型3中为第二(β = 0.26)， SWAP在模型2中为第三(0.11)。

本研究调查了影响面部烧伤患者口腔健康相关生活质量的因素，发现了影响的发生率和严重程度与口腔状况差、面部畸形的严重程度、口腔健康行为、心理困扰、事件发生后的时间和性教育互动之间的关联。约94%的参与者至少有一个口腔健康生活质量受到影响。根据本研究中使用的影响定义，影响的患病率是有史以来最高的;相比之下，英格兰和澳大利亚的普通民众的比例分别为16%、18%、19%和31% [45]，以及有牙齿和无牙齿的人[33，50］．尽管以前使用同一工具的报告中有91%的影响发生率较高，如在无家可归者和颞下颌关节紊乱患者中，但这些研究中采用的定义不太常见，因此影响包括反应偶尔，经常而且经常(得分≥2)[32，51];因此，不能与目前的发现直接比较。本研究中对影响的定义是传统的和限制性的;因此，所观察到的高流行率，突显了牙科问题对公众健康的重要性[45］．同样，与胃肠道和肝脏疾病、颞下颌关节疾病以及社会弱势和服务不足人群(平均严重程度评分范围:8.8-27.8单位)相比，参与者的影响严重程度也是有史以来报道的最高的(平均= 37.7单位)[32，52，53］．然而，应该谨慎地比较基于人群的患病率和得分之间的影响;差异可归因于样本的特征、使用仪器的不同方法、因未参与大型研究而产生的偏差以及在大人群研究中与本研究等完全残疾的样本相比，大量应答的严重程度评分较低而导致的大下限效应[45］．

分析揭示了两个主要发现。首先，由于在所有多变量模型中，口腔健康措施的标准化系数，特别是龋齿，始终是最大的，较差的口腔健康状况是面部烧伤患者口腔健康生活质量的主要属性。这进一步支持了对口腔健康状况差与口腔健康相关生活质量之间关系的现有理解[29］．在目前的研究中，超过70%的参与者有与龋齿未经治疗相关的牙痛和饮食不适，超过80%的参与者的牙齿问题使他们在社交中感到难为情、紧张、无法放松、尴尬、易怒和不舒服;与早期研究报告的不足10%相比，这一比例要高得多[32，33，45］．

其次，面部畸形越严重的参与者，口腔健康相关的生活质量越差。基于四维OHRQoL模型[54，55]，口腔健康状况和面部畸形在很大程度上影响四个维度中的三个:口腔功能、口面疼痛和心理社会影响;最重要的是本研究参与者的社会心理健康，这与各领域的流行程度和影响的严重程度一致(表1)。从目前的数据中缺乏信息来解释这种关系，但从数据收集过程的反思中有一些似是而非的见解。除了口腔健康状况不佳外，许多参与者还存在嘴唇畸形、牙齿外露和松动、口干和口臭等问题，这对任何一方来说都是社交的挑战。他们表现出不适、害羞和痛苦的迹象，尤其是在面部和口腔检查中[21，38］．一些参与者似乎因为研究人员不理解他们的发音而不得不重复自己的话而感到不安。每天经历这些情况会影响自尊、压力、焦虑和抑郁水平。这些可能是对高频率的解释经常而且经常OHIP的反应促成了高影响患病率和严重程度评分;一种与Slade等人所描述的否认态度相反的报告行为。(2005)，认为报告严重影响的意愿较低[45］．然而，还需要更多的证据来重申这些观察结果。最近一项研究表明，心理社会压力可通过口腔健康行为影响口腔健康[56］．

烧伤事件发生后的时间越长，患者的口腔健康质量越差，这并非意外，因为口腔疾病在没有干预的情况下继续恶化[57］．在受教育程度较低的参与者中，女性的OHRQoL高于男性，但在受教育程度较高的参与者中，女性的OHRQoL低于男性。受教育程度较高的女性在描述抑郁影响时通常更善于表达，因为她们比男性更在意自己的外表和审美。58，59］．收入不是一个重要的因素，因为研究中的大多数参与者都来自不太富裕的背景，不同收入水平之间的得分差异很小。高昂的治疗费用是使用口腔卫生保健服务的障碍，但与心理障碍和自我感知障碍不同，尽管它在多元回归中仍具有显著性，但对口腔健康相关生活质量的影响最小。同样，与其他因素相比，电烧伤对OHRQoL的影响最小;可能是因为它较少与影响口腔环境的深层组织损伤相关[60］．在多变量分析中，该因素被烫伤和烧伤取代，以展示模型解决方案的变化，并关注更创伤性的烧伤原因。然而，值得注意的是，在这些测量中观察到的显著性水平的增益和损失很可能是由于测量和分类过程的变化而造成的统计假象，并不能反映真实世界。因此，对其意义的解释应谨慎对待。

本研究分析了OHIP-14影响的发生率和严重程度这两个结果指标。除性别外，与口腔健康相关的生活质量相关的因素在简单logistic和线性回归分析中是相似的。然而，完全分离问题，即在一个单元中没有观察值(n = 0)的情况，影响了比值比估计的精度，正如在置信区间中观察到的那样，这可能是多重逻辑模型与数据拟合不佳并导致协变量不显著的原因。尽管有上述建议[48]，本研究的数据对目前有限的关于纳入多个基于参与者的结果测量分析的优势的讨论贡献不大，打算采用类似方法的研究应意识到数据的局限性。由于多重共线性问题，在多元线性回归分析中存在多个等价拟合模型。在模型1中，临床指标之间的相关性使OHI-S失去了意义。在模型2和模型3中使用临床口腔状况解决了这个问题，结果显示口腔健康问题对OHRQoL的影响是一致的。同样，通过在模型2和模型3中分别检查变形和SWAP之间的类似问题得到了解决。除了前面提到的相互作用外，其他社会人口学因素被排除，因为它们与口腔健康相关的生活质量无关，也没有显著改善模型。

本研究的结果在解释时应谨慎，因为其局限性已在先前及相关刊物中提及[30.，56］．由于参与者不愿意返回进行重新评估，因此没有进行临床测量的可靠性研究。此外，在烧伤中心没有随访的面部烧伤患者中也可以推断出有限的应用。本研究的关键优势在于创新性;这是第一份关于面部烧伤患者OHRQoL的报告，这是一个小众群体，服务不足，需求未知;研究还表明，涉及口腔面部区域的后天残疾会影响口腔健康相关的生活质量。

口腔健康问题，特别是龋齿、面部畸形的严重程度、口腔健康行为和烧伤事件发生后的时间是面部烧伤受害者口腔健康生活质量的决定因素。建议今后的研究调查面部畸形患者的口腔健康知识和口腔卫生护理方面的问题;这种理解可用于设计干预措施，以管理他们的具体需求。促进获得口腔卫生保健、早期口腔卫生教育和咨询以及对口腔卫生需求的管理可有助于降低影响。这可以通过教育烧伤护理专业人员了解受害者的口腔保健需要，并将他们转到牙科诊所来实现。强调这一人口的问题可能有助于提高有关当局对这一人口口腔卫生需求的认识。

在当前研究中使用和/或分析的数据集可根据合理要求从通讯作者处获得。

消费者价格指数:

社区牙周病指数

DMFT:

蛀牙，缺牙，补牙

OHI-S:

简易口腔卫生指数

回溯:

全身表面积

人:

世界卫生组织

交换:

外观满意度量表

OHIP:

口腔健康影响概览

我们要感谢巴基斯坦伊斯兰堡医学科学院巴基斯坦烧伤护理中心，并向本次研究的参与者表示感谢和特别感谢，我们非常感谢他们。我们还要感谢巴基斯坦伊斯兰堡里法赫国际大学的Ulfat Bashir教授在数据收集过程中所作的贡献。本研究没有获得具体的资金。

本研究没有获得具体的资金。

从属关系

1. 巴基斯坦伊斯兰堡Shaheed Zulfiqar Ali Bhutto医科大学牙科学院

   法鲁克·艾哈迈德·乔杜里

2. 马来西亚大学牙科科学学院，马来西亚库邦克里安

   Basaruddin Ahmad和Mohd Zulkarnain Sinor

贡献

FAC收集数据并进行数据分析，撰写初稿。BA参与了这篇论文的概念开发，并提供反馈和修改最终稿件。MZS共同监督了这个项目，并修改了最终的手稿。所有作者阅读并批准了最终稿件。

相应的作者

对应到Basaruddin艾哈迈德．

伦理批准和同意参与

这项研究获得了伊斯兰堡Shaheed Zulfiqar Ali Bhutto医科大学的伦理批准。参考编号F.1-1/2015 / ERB / SZABMU。在收集数据之前，需要征得参与者以及15岁以下参与者的父母/监护人的书面同意。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者声明他们没有竞争利益。

出版商的注意

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