牙滤泡促进上颌骨阻生犬手术暴露时的软组织管理

背景

本研究旨在报告一种改良的上颌犬唇阻生外露手术，详细阐述软组织管理以达到更好的美观效果，以及治疗后牙周健康。

方法

本研究选取单侧唇侧阻生上颌犬齿寻求正畸治疗的患者。实验组为阻生牙，对照组为对侧未阻生牙。手术暴露阻生犬，解剖牙囊(DF)缝合于牙冠周围的肌肉和粘膜。记录固定矫治器取出后牙龈指数(GI)、探诊深度(PD)、角质化牙龈宽度(WKG)、牙龈瘢痕(GS)、骨损失(BL)、根尖根吸收(ARR)情况。参数变量的独立样本采用双样本t检验。

结果

成功治疗单侧上颌犬嵌塞24例。实验组GI、WKG、GS、BL、ARR与对照组比较，差异无统计学意义。

结论

DF的保存促进了上颌犬唇阻生手术和正畸联合治疗的软组织管理，以达到更好的牙周状态。

试验注册中国临床试验注册中心ChiCTR2000029091, 2020-01-12。

上颌犬齿是颌面美学和牙合的重要组成部分。它们的嵌塞虽然罕见，但会严重影响口腔功能，咬合关系会降低生活质量[1，2］．手术显露与正畸治疗相结合的治疗方法，是替代早期拔除乳牙并不能防止阻生前牙的可行方法[3.，4］．

手术暴露治疗包括两种主要方法:封闭显露术(CET)和开放显露术(OET) [5］．在CET术中去除覆盖在冠上的软组织和骨组织后，重新放置手术皮瓣，使冠不可见[6］．如正畸附着体脱落，须进行二次暴露手术[7］．相比之下，使用OET，通过在根尖重新定位牙龈瓣，或去除覆盖的粘液骨膜，使阻生牙自发爆发，冠在临床上仍然可见;或者可以将矫正附件直接连接到阻生牙上，直接施加牵引作用。缺点之一是开放性伤口可能会造成严重的损伤和不适。8］．在一些自发性出疹的病例中，粘膜重新覆盖的风险和骨移除不足可能需要再治疗。

无论是使用OET还是CET，手术治疗的重点都是暴露牙冠，以产生可行的出牙途径，不幸的是，手术中组织管理可能被忽视。手术损伤及组织移除可导致牙周状况不佳及不美观的后遗症，包括牙龈萎缩及疤痕[9，10］．Woloshyn等报道了明显更深的探诊深度(阻生齿:3.06 mm;正常出牙:2.69 mm)和嵴骨丢失(阻生牙:近端0.98 mm，远端1.25 mm;接受手术辅助正畸牵引的阻生犬的正常出牙:近端0.46 mm，远端1.02 mm相对)[11］．

在出牙过程中，牙囊会开始吸收乳牙根部及骨骼，从而形成出牙通路[12］．DF是一种松散的结缔组织层，围绕着牙胚的牙釉质结(CEJ)。起源于DF的干细胞和前体细胞分化为成骨细胞、牙骨质母细胞和牙周韧带成纤维细胞，形成牙周组织，包括牙槽骨、牙骨质和牙周韧带[13，14］．核因子kB受体激活因子(RANK)和集束刺激因子-1 (CSF-1)等一系列分子调节骨重塑[15］．DF已被证明是RANK的来源，并且牙齿周围DF中的间充质祖细胞分化成构成根骨表面的各种细胞[16］．先前的研究表明，与其他策略相比，使用牙滤泡细胞作为种子细胞具有优越的生物学特性，并在体外产生更好的牙周组织再生[17，18］．因此，DF被认为在牙齿出疹和牙周组织形成中起重要作用。

这篇手稿的目的是报告一种技术上改进的手术在唇阻生上颌犬的外科显露。

本研究由华西口腔医院伦理委员会批准(WCHSIRB-CT-2020-212)。在本研究中，我们确定了24例平均年龄14.5岁(10 - 29岁)的连续患者，他们在华西口腔医院接受了单侧唇侧阻生上颌犬的手术暴露治疗和正畸治疗(图2)。1)。所有患者均无牙周破裂或牙周病史。所有患者都得到了关于本临床研究的目的、益处和可能的风险的充分解释，并获得了每位患者的知情同意。收集患者的性别、全身情况等信息。实验组为阻生牙，对照组为对侧未阻生犬齿。固定正畸治疗完成后，两名盲眼牙科调查员(胡丽如、齐文婷)测量牙周状况，包括牙龈指数(GI)、探诊深度(PD)、角质化牙龈宽度(WKG) [19]、牙龈疤痕(GS) [9]，骨质流失(BL) [20.]、根尖吸收(ARR) [21］．

牙周评价

在近端、远端、颊面和腭面进行GI评分;并测定每颗牙齿的平均牙龈指数。GI评分如下:0 =牙龈正常，1 =轻度炎症，轻微变色，轻微水肿，探诊无出血，2 =中度炎症，红肿，上釉，探诊出血，3 =严重炎症，明显红肿，溃疡，有自发出血倾向[22］．用标准牙周探针检查每颗牙齿的近缘唇面、中唇面、下唇面、中腭面、上颚面和后腭面。计算每个部位的平均PD。从牙龈游离缘到粘膜龈交界处的距离定义为KG。牙龈疤痕定义为明显的软组织带。记录实验组患者牙齿周围有无牙龈瘢痕。

在冠的正中切面上定义了牙釉质-牙釉质交界处(CEJ)和牙槽嵴。在圆锥束计算机断层扫描(CBCT)上计算从CEJ到牙槽嵴的牙槽骨损失。用CBCT测量牙根从尖端到根尖的长度，每颗牙的ARR定义为正畸治疗前后的牙长差值。

手术技术

在局部麻醉的情况下，通过精确的鼻腭神经阻滞和唇部浸润来显露阻生牙，以获得足够的麻醉。2给出一个典型案例。

实验组在牙冠表面尺度内的黏膜上进行弯曲切口，在CBCT上大致估计切口位置。逐步切开粘膜下组织和肌肉，使骨表面完全暴露(图。2A).用冲孔器或钻孔器小心去除覆盖冠的骨，不损伤下缘DF(图。2B).手术野用生理盐水冲洗，以提供完整DF的清晰视野。在与切口脊平行的DF唇面三分之一的切口上进行弯曲切口，以获得足够的暴露(图2)。2C)。切开的DF和黏膜用5-0尼龙缝线围绕冠进行缝合(图。2D,E)。将消毒纱布卷贴在伤口上进行压缩止血。

预先调整的边缘金属支架0.022 × 0.028英寸。槽被使用。用于犬牵引，0.018 × 0.025英寸。矩形镍钛拱丝用于保持拱的形状，而0.014英寸。镍钛弓丝提供牵引力。由于正畸牙齿移动过程中，上颌左外侧切牙根与上颌左尖牙冠可能发生碰撞，需要进行顺序牵引:首先，上颌左尖牙远端移动，使其牙冠远离侧切牙根。然后完成阻生犬的咬合牵引。在序贯牵引后，将阻生犬带至足弓处以实现初步对齐。当正畸牵引开始时，在每次定期复查中精确记录出牙状态(图2)。3.)。在取出固定矫治器时记录阻生牙和对侧牙的牙周和骨测量(图2)。4)。

数据分析

使用统计软件SPSS(20.0版，IBM公司，Armonk, NY, USA)进行统计分析。参数变量的独立样本采用双样本t检验。所有P数值采用双尾分析，数据统计显著性设为P< 0.05。

成功治疗单侧上颌犬牙嵌塞24例。术后第一天仅有3例患者(12.5%)出现轻度疼痛，无患者出现明显肿胀和炎症。实验组有2例患者出现牙龈瘢痕。一般情况下，实验组牙龈指数为0.47，对照组为0.45。目视检查或牙周探诊未发现明显的病理性牙周病(表2)1)。从手术暴露到阻生犬齿在牙弓中排列的平均治疗时间为9个月，从4到18个月不等。

总的来说，实验组的PD高于对照组。中唇部位差异有统计学意义(实验组:2.61±0.27 mm，对照组:2.45±0.27 mm;P= 0.04)、下唇部位(实验组:2.70±0.27 mm，对照组:2.53±0.25 mm;P= 0.03)、腭中侧(实验组:1.45±0.23 mm，对照组:1.30±0.23 mm;P= 0.034)。实验组的平均KT值普遍低于对照组。实验组与对照组差异无统计学意义(P= 0.193)2)。

在牙槽骨水平方面，对照组和实验组的唇部变化远大于腭骨板的变化(实验组:唇部BL = 2.88±0.73 mm，腭部BL = 0.97±0.43 mm;对照组:唇部BL = 2.69±0.66 mm，腭部BL = 0.75±0.36 mm)。然而，对照组和实验组之间的牙槽骨水平没有统计学上的显著差异。在使用固定矫治器进行正畸治疗时，ARR的存在是常见的。ARR范围为0.4 ~ 3.0 mm，两组间差异无统计学意义(实验组:1.56±0.69 mm，对照组:1.48±0.57 mm;P= 0.648)。

在预期时间内确认牙弓内没有恒牙后，通过临床检查评估牙嵌塞情况。CBCT显示阻生牙位于牙槽嵴唇侧，提供的信息包括:主要解剖结构的接近程度、阻生牙的准确位置和空间结构以及是否存在障碍物。移植是解决牙齿嵌塞的一种方法，但足够的牙槽骨体积是必不可少的，移植的长期成功率需要进一步的研究来验证。拔牙后立即植入是另一种选择，尽管这有额外手术的缺点[23］．然而，青少年在植入假体前必须使用临时修复体，这有潜在的风险[24］．

手术暴露为阻生牙创造了出牙途径，并降低了与未治疗的阻生牙相关的一些常见并发症的风险，包括:阻生牙的牙囊肿、强直、错咬合、邻牙的牙根吸收和邻牙的边缘骨丢失[25］．虽然手术暴露对阻生牙的正常功能至关重要，但相关的创伤是不可避免的。直接的损伤可能会引起疼痛、炎症和肿胀，而开放性伤口更容易受到携带细菌的口腔环境的影响。在我们的研究中，患者报告没有与手术相关的并发症，也不需要再治疗。去除覆盖在冠上的骨组织是微创的，并尽可能保留固有组织。牙出疹后切除与粘连、瘢痕相关的粘膜、粘膜下层及肌肉对唇龈美观产生影响。在我们的研究中，缝合的DF和黏膜形成了一个类似口袋的结构覆盖物来覆盖伤口。止血效果显著，减少了切口引流，使正畸医师更容易粘接托槽。由于DF的上皮细胞与黏膜是连续的，因此在出牙时牙周组织再生中保证了组织的完整性。

牙周组织重塑模式的改变可能导致牙龈萎缩和牙龈边缘萎缩，从而导致牙周状况不佳。诺扎里等人．［6]报道了正畸治疗后犬角化组织的宽度为2 - 6mm(平均3.7 mm)。我们的临床观察显示WKG有较好的疗效。阻生犬的PD仅在近唇、双唇和腭中部位比对侧犬深，但所有结果均小于3mm。

正畸治疗中，牙槽骨丢失和根尖根吸收主要发生在前牙。此前有研究报道，在前牙移动过程中，唇侧(0.97 mm)和舌侧(0.86 mm)周围的骨在垂直方向上都减少了[26］．在我们的研究中，唇部的变化远远大于以往的研究(实验组:2.88±0.73 mm;对照组:2.69±0.66 mm)。本研究与先前研究结果的差异主要是由于所使用的方法不同，包括测量方法、种族差异和测量时间。术后随访时间短，无法观察成骨活动。但在拆除固定矫治器的一定时间内，两组间差异无统计学意义。

不同位置的牙齿对持续的正畸力有不同的敏感性，上颌门牙被认为是受影响最大的。在本研究中，由于上颌犬齿的嵌塞率第二高，在不同种族中患病率为0.27至2.4%，因此选择上颌犬齿作为研究对象[27］．李等人。[28]调查了传统固定器治疗的爆发犬牙的ARR，报告了ARR的患病率和严重程度(80%，1.53±1.92 mm)。在我们的研究中，阻生牙与对侧阻生牙相比没有明显的ARR，因此，我们改进的手术方法可以应用于前上颌阻生牙，包括门牙和侧门牙。

DF被认为是牙周组织修复和牙槽骨再生所必需的，因此，外科医生在手术暴露手术中应最大限度地保存DF。先前的技术考虑了冠外露区域，并去除部分或全部DF [6，29］．在正畸牵引过程中，开放的DF建立了一个通道，以便在感染时有效地引流液体。充分暴露牙冠，为正畸医师在牵引过程中提供良好的视觉效果，使出牙达到最佳状态，发挥可控力。

我们的团队采用上述手术暴露技术进行了24例上颌前牙唇阻生。由于正畸治疗的随访时间较长，治疗后牙周和骨测量的收集正在进行中。我们想介绍这一软组织管理方面的改进，以阐述DF对治疗工作的重要性。正畸医生和外科医生对治疗同样重要。在治疗开始前和治疗后，需要两组患者进行更深入的沟通和相互参与，以抵消来自专业知识的认知偏差。

据我们所知，目前尚未有研究探讨手术暴露技术治疗阻生牙时是否保留完整的牙滤泡，并比较牙周重塑。本研究介绍了上颌骨埋伏牙手术暴露过程中的软组织管理，并对美观和牙周健康的影响进行了定量分析。我们的技术改进保留了几乎所有的软组织，只切除了最少的骨组织。特别是，对软组织的管理考虑的目的是获得更好的美观效果和治疗后牙周健康。DF缝合到肌肉和口腔黏膜使我们的技术具有微创性，并且暴露的伤口更少。暴露的皇冠通过实现视觉路径简化了牵引过程。保留DF在牙槽骨重塑中起重要作用，其极化表现为冠状部促进骨吸收，根尖部加速骨形成[30.］．手术后炎症的风险和肿胀程度被降到最低，疼痛也减少了。虽然这项技术对外科医生的能力提出了更高的要求，但准确的影像学数据使术后评估成为可能。在这项初步研究的限制范围内，我们的技术提供了改善牙周健康和美观的结果。

DF的保存促进了上颌犬唇阻生手术和正畸联合治疗的软组织管理，以达到更好的牙周状态。

本研究中使用的数据可根据合理要求从通讯作者处获得。

CET(中央东部东京):

着覆盖性技术

诗人:

Open-eruption技术

DF:

牙科卵泡

GI:

牙龈指数

帕金森病:

探测深度

WKG:

角质化牙龈的宽度

g:

牙龈的伤疤

提单:

骨质流失

加勒比海盗:

根尖吸收

CBCT:

锥束计算机断层扫描

CEJ:

牙釉质交界处

排名:

核因子kB的受体激活剂

CSF-1:

集落刺激因子- 1

不适用。

本研究由成都市科技创新研发计划项目(21YYJC2539)、四川大学华西口腔医院研发计划项目(LCYJ2020-YY-1)、四川大学国家重点实验室项目(2021KXK0403)、四川省科技厅计划项目(2020YFS0182)资助。这些资助者为参与者提供经济补偿。

从属关系

1. 四川大学华西口腔医院口腔疾病国家重点实验室，国家口腔疾病临床研究中心，口腔颌面外科，成都市人民南三段14号，邮编610041

   胡丽茹，齐文婷，鲍崇云，潘健，刘贤

贡献

XL和JP对构思、设计做出了贡献，并对手稿进行了批判性的修改。LRH撰写主要稿件文本并进行统计分析。WTQ和CYB编制了图表，并进行了临床测量。所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

相应的作者

对应到剑锅或西安刘．

伦理批准并同意参与

本研究获得华西口腔医院伦理委员会批准(WCHSIRB-CT-2020-212)。所有参与者将书面知情同意参加试验。16岁以下的参与者需获得父母或监护人的书面知情同意。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

出版商的注意

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