MTA根尖栓治疗尖部开放外突齿的疗效

背景

本研究旨在评价三氧化矿物聚合体(mineral trioxide aggregate, MTA)应用于根尖病变及尖部开放的外展齿，利用止血胶原膜防止MTA的根尖挤压的效果。

方法

采用MTA根尖栓+止血胶原膜治疗14颗牙外翻并有根尖病变、根尖开放的患者12例。治疗后每3个月至9个月记录主诉疼痛、触诊痛、叩诊痛、窦道痛的临床症状及根尖病变的x线参数。统计学分析采用配对t检验或Wilcoxon符号秩检验，以P < 0.05为阈值，认为结果有统计学意义。

结果

治疗3个月后无患者出现临床症状。此外，根管治疗前与治疗后3个月根尖病变的尺寸有显著差异。

结论

MTA根尖栓与止血胶原膜联合应用，可有效治疗根尖病变及尖部开放的齿外突病变。

外翻齿是一种罕见的异常，位于后牙的咬合中心槽或颊尖的舌脊[1］．这些发育异常或咬合多尖有许多描述术语，如结节、赘生物、隆突、隆起;它们投射在邻近的牙釉质结构上，包括牙本质核和牙髓角[2］．在亚洲的发病率较高(0.5-4.3%)[3.]，这种异常的尖突已成为亚洲人群的一种特殊特征，与高加索人群中无牙髓的Carabelli尖突相比具有重要的临床意义[2］．对于这种不自然的实体，保持牙髓活力的方法包括逐渐降低牙尖高度，并在牙尖周围进行所有相反的咬合干扰或复合积聚，直到牙髓发生衰退[1］．由于齿突外翻结节在咬合面上相当高，在这些病例中错颌是不可避免的。龋齿并没有被认为是该实体牙髓疾病的主要病因，但咬合干扰被认为是导致牙髓暴露的主要原因，因为牙尖破损或牙本质层磨损[2]、根尖周炎及牙周结缔组织进一步改变[4］．最关键的问题是，当受影响的牙齿突然出现病变时，要及早发现并及时处理，以防止进一步的病变[2］．相对于成熟尖牙可以不加特殊要求的正常治疗，不成熟尖牙或开放尖牙，特别是有尖周成分的牙齿，只能采用耗时、困难、独特、复杂的治疗方法来保存牙齿。历史最悠久，时间最长的治疗方法之一是Ca(OH)根尖固定术。₂在根管中放置膏体，诱导根尖形成钙质屏障[5］．随着延长治疗的缺点，Ca(OH)根尖成形术₂导致牙根和牙齿结构脆弱，断裂强度降低，即在一年后降低约一半[6］．化学或热杜仲胶技术治疗根尖第三次闭孔已被证明无效;而且，这些都是敏感的技术，需要一定的困难条件[7］．随着材料技术的进步，引入硅酸钙基骨水泥治疗尖开症，临床操作简单，疗效更好[7］．MTA具有良好的生物和物理化学性能，被认为是治疗这一复杂手术的一种有前景的材料，但它存在一些缺点，如凝固时间长，凝固过程中环境中的特定水分，如果不小心推入根尖区域可能会引起炎症[7］．为了防止MTA的根尖挤压，建议在MTA插入根管根尖三分之一前，再加一层胶原质根尖膜[8，9］．然而，胶原膜在MTA根尖挤压术中的应用存在费用高、操作困难等问题。胶原蛋白海绵是胶原蛋白膜的一种有价值的替代品，成本低，操作简单[7］．本研究旨在评价MTA在根尖病变及尖部开放的齿外突感染牙中应用止血胶原膜防止MTA根尖挤压的效果。

本研究由越南胡志明市医学与药学大学研究伦理委员会批准，批准号为195/ĐHYD-HĐĐĐ。所有参与者的父母或参与者本人均知情同意，所有方法均按照相关指南和规定进行。还获得了所有受试者和/或其法定监护人的知情同意，以便在在线开放获取出版物中发布识别信息/图像。样本量计算采用G*Power 3.1.9.6版本(Universität Kiel, Germany)，效应量为0.85,alpha = 0.1，幂为0.9，结果样本量为14颗牙齿。采用t检验家族中的Wilcoxon符号秩检验(配对)对根管治疗前后根尖周病变尺寸的减小进行检验。本研究选取齿外翻的下颌前磨牙1颗根管牙，诊断为有症状或无症状的根尖牙周炎，根尖周病变，根尖开放。排除标准包括口面慢性疼痛，如偏头痛、颞下颌痛、鼻窦炎和三叉神经痛。无法修复、冠根比不佳或有裂纹的牙齿也被排除在研究之外。患者招募于2019年5月至2020年12月在越南胡志明市国立口腔医院牙髓外科和牙髓科进行。

所有的根管治疗均由同一名牙髓医生以相同的标准程序进行。在第一次预约中，在行政程序完成后，建立硅胶咬入配位印模，使用X-Mind设备和16英寸定位设备的荧光板(Satelec, Acteon集团，法国)曝光第一张数字长锥根尖周x光片(图2)。1而且2)。局部麻醉使用2%利多卡因(Lignospan标准，septodon，法国)，然后进行橡胶坝隔离(Ash rubber dam, Dentsply Sirona，瑞士)。在此阶段后，使用牙科手术显微镜(Opmi Proergo, Zeiss, Germany)进行整个根管治疗。使用Endo-Z和Martin bur (Dentsply Sirona, Maillefer, Switzerland)和大量无菌水喷雾制备入口腔。工作长度由电子根尖定位仪(ProPex II, Dentsply Sirona, Maillefer, Switzerland)和根尖周数字x光片组合确定。使用k锉(Dentsply Sirona, Maillefer, Switzerland)将根管预备至根管长度短2毫米处，辅以温和的周向器械，并使用Max-i-Probe灌溉针(Dentsply Sirona, Maillefer, Switzerland)用3%次氯酸钠(canal Pro, Coltene Whaledent, Altstätten, Switzerland)进行大量灌溉。牙髓预备以最大的内容物清洁和最小的牙本质去除为目的进行。最后用无菌生理盐水冲洗根管，并用无菌纸尖干燥根管。将氢氧化钙膏体(Endo Cal, septodon, France)从注射器中挤出根管，并使用适当的塞子(Dentsply Sirona, Maillefer, Switzerland)轻轻浓缩，确保膏体从根尖端填满至牙釉质-牙釉质交界处。然后使用Cavit (GC, Tokyo, Japan)与底层棉球临时填充进入腔。 The second appointment was set for 7 days after the first one. The canal content was cleaned with a file and sodium hypochlorite irrigation after removal of the temporary filling, dried with sterile paper points, and prepared for the apical plug procedure. Resorbable haemostatic collagen (Hemo-Klee, Medical Biomaterial Products GmbH, Germany) was adjusted, inserted, and gently condensed into the apical apex region with an appropriate plugger (Fig.3.)。在显微镜下，用适当的冷凝器将切下的胶原膜片通过根管逐渐凝结到根尖周区，直到在根尖处建立牢固的屏障。由于根的根尖部分变宽，手术进行迅速而容易。在显微镜下用塞子检查胶原蛋白屏障的位置和质地的稳定性，如果需要，可以进一步将额外的胶原蛋白层浓缩到适当的位置(图。4)。白色MTA (ProRoot MTA, Dentsply Sirona, Tulsa Dental Specialties, Oklahoma, USA)根据制造商的说明制备，并放置在根尖区域，使用MTA载体和适当的塞子达到5mm的深度(图。5)。拍摄了一张数字x光片，以确保手术是正确进行的。在MTA根尖塞的顶部放置一个湿润的棉球，在根管的其余部分使用另一个干棉球，在第三次预约前，将进入腔临时填充Cavit四天。在这次预约中，去除临时腔体和棉球后，用塞子探测冠状MTA表面的硬度。用热塑性二氧化二甲胶(EQV, Meta Biomed，韩国)和AH Plus密封剂(Dentsply Sirona, Maillefer，瑞士)封闭剩下的根管空间，在用数字x线片确保封闭质量后，用复合材料(GC, Tokyo, Japan)和玻璃离聚体衬垫(GC, Tokyo, Japan)填充入腔。在随访9个月期间，每隔3个月进行定期临床和影像学检查(使用个体咬合衬模确保手术前后牙齿位置相同)。6)。临床症状包括术后疼痛和镇痛消耗、触诊或叩诊疼痛、窦道疼痛。当出现上述任何临床症状时，记录临床失败。放射学参数提供了根尖周病变的尺寸。这个尺寸被确定为病变周向和垂直于根轴的线之间的两个交叉点的最大宽度(图2)。7而且8)。当根尖周病变尺寸缩小时，影像学检查就成功了。根尖的继续形成也被记录下来。所有评估均由同一名牙髓医生进行，其Kappa系数(用于临床结果)或类别内相关系数(用于放射学参数)用于评估检查员之间的一致性。使用MedCalc统计软件版本19 (MedCalc Software, Ostend, Belgium)进行统计学分析，p < 0.05为显著性水平。首先用Shapiro-Wilk检验检验数据的正态性，使用配对t检验。如果数据不是正态分布，则使用Wilcoxon符号秩检验对数据进行分析。年龄、性别、不同时期病变程度、根的持续发育等变量之间的相关性采用Pearson相关检验。

有12名患者参与了这项研究。最小的患者9岁，最大的患者22岁，7男5女。本研究中有1例3颗牙的齿突外翻。本研究中所有牙齿均为下前磨牙。

Kappa值大于0.96,ICC指数大于0.9，表明内部审查员的一致性较高。

受试者的临床检查结果见表1．在所有实验时间间隔内，受试者均无临床症状。治疗3个月后，所有症状完全消失。

根尖周病变尺寸及其变化见表2．甚至在第一个3个月的间隔内，维度也有统计学上的显著降低。9个月后平均减少约3.5毫米。

不同检查时间点(治疗前，治疗后1、2、3、6、9个月)年龄、性别、病变大小之间的Pearson相关系数见表3.．治疗前病灶大小与治疗后1、2、3个月时均有显著相关性。治疗后3、6、9个月病变大小也有显著相关性。

本研究结果显示，所有病例在根管治疗3个月后均无临床症状。在MTA治疗形成根尖栓后的第二个月，根尖病变面积显著减小。根尖周病变大小在不同时间点呈高度相关。结果表明，病变尺寸在第二个月后每个月迅速缩小，并以较高的速度减小。

在本研究中，根管治疗3个月后疼痛症状消失。这一结果与以往的研究结果一致[8，10，11，12，13］．本研究的结果不同于以往的研究[14，15因为在最后一次预约后，有一两个病例出现疼痛症状。在本研究的最后一次预约后，肿胀已完全停止，与其他人一致[10，11，12，13］．然而，这一结果与德国的一项研究不一致[14］．

临床检查结果显示，在治疗后的第一个月，95%以上的病例可以确认为成功，没有任何临床症状，治疗3个月后，本研究的成功率为100%。这一结果与以往的研究结果一致[10，12同样100%成功的临床结果。目前的研究结果优于那些长期的研究[16，17]，并分别随访1年和2年。

本研究的根尖病变在根尖周数字x线片上的愈合结果与先前的研究一致[14］．本研究随访9个月后根尖病变缩小3.5 mm，略低于既往研究随访33个月后根尖病变缩小4 mm [14］．在6个月的随访中，近一半的病例完全愈合，在9个月的随访期结束时，三分之二的病例完全愈合。这些结果与以往的研究结果相似[13，18］．目前的结果优于以往的研究[8]但不如另一项研究[15]，尽管本研究确实披露了治疗前根尖病变的大小。本研究中所有病例的根尖病变尺寸均未增加，这与之前的研究结果一致[8]，并与其他的不同[18，19］．这些研究之间的差异可能是由于在MTA插入根尖区域之前使用了生物相容性胶原蛋白作为屏障;在本研究中，我们使用了可吸收的止血胶原蛋白。胶原蛋白屏障用作膜，防止MTA挤压到根尖周区域，从而刺激根尖周组织[20.，21］．胶原膜在牙周病学中常用，最近，随着根尖塞的形成，在根尖周病变的愈合方面提供了有希望的结果[7］．

MTA根尖固定术虽然节省了手术时间，但对抗骨折性没有贡献[22］．由于牙本质壁很薄，不重要的未成熟牙齿更容易骨折[23，24］．MTA根尖固定术是再生根管治疗的另一种选择[11］．牙根的发育阶段对牙齿的修复能力和存活是非常重要的因素，特别是在根尖固定术中[24，25］．

在以前的一项研究中，牙髓学的一次或多次就诊引入了咬合登记指数[26］．在测量根尖周病变最大直径的同时，咬合配准指数有助于搜索传感器和x光机长锥的正确先前位置，以可靠地测量尺寸，以便在周期间隔后进行结果比较。该操作简单、简便、快速，可用于根管治疗的进一步研究。关于根尖周病变尺寸的测量，一项研究使用目镜光栅对放大的根尖周x线片进行直接测量[8]，而另一个没有提供详细的描述[14］．本研究使用制造商提供的集成软件测量所有尺寸，结果可靠且高度准确。

与x光机的长锥相比，用于标准化牙齿位置的硅胶印模有助于测量根尖病变修饰的尺寸。该咬合登记指数是由以前的研究引入的，用于根髓学的一次或多次就诊[26］．该操作简便、简便、快速，可用于根管治疗的进一步研究。

本研究中使用的胶原膜具有柔韧、可凝结、可吸收、易操作等优点。无论在潮湿或干燥的情况下，该材料都具有优异的抗撕裂性，有助于形成多层胶原膜，充分填充根尖周骨质流失区域。虽然胶原蛋白膜在以前的研究中已被普遍使用，但这种材料不断改进，以使其更易于操作，多用途和经济实惠[7，9，22］．

我们研究中使用的膜与其他膜并无本质区别[7，9］．然而，这种胶原蛋白膜是常见的，与市场上的其他产品相比，成本合理。可获得性和可负担性是这种止血胶原膜的两个优点。到目前为止，已有多项研究使用不同的止血胶原膜[7，9，11]，主要分布在门牙上，前磨牙上很少[7]，而这些只是个案报告。有一项关于前磨牙的研究，使用了一种没有胶原蛋白膜的三重抗生素膏[27］．在使用MTA根尖塞进行根尖固定术的每项研究中，只有一颗前磨牙[14，15］．

在操作牙科显微镜的支持下，可吸收止血胶原蛋白的插入以可预测、安全、精确的操作进行，确保了MTA置入根管根尖段的安全性、便捷性和灵活性。在本研究中，所有MTA放置程序仅进行一次，并在操作者的操作下在牙科显微镜下成功通过了接下来的数字x线检查步骤。

本研究的主要缺点之一是样本量小，尽管它在方法部分进行了计算。这种局限性在当代研究中很常见，因为这种情况很少发生。本研究的另一个缺点是局限的伦理问题，导致x线检查仅使用根尖周x线片而不是锥束计算机断层扫描(CBCT)。高水平的辐射暴露是CBCT未扫描根尖周病变的主要原因。随访时间较短，仅9个月，以全面评估手术的临床效果和影像学结果。进一步的调查需要更大的样本量，更长的随访期，并使用CBCT，以获得强有力的证据支持这一程序。

MTA根尖栓与止血胶原膜联合应用，可有效治疗根尖病变及尖部开放的齿外突病变。

本研究中使用和/或分析的数据集可根据合理要求从通讯作者处获得。

MTA:

三氧化矿物骨料

国际刑事法庭:

内部类相关

CBCT:

锥束计算机断层扫描

不适用

这项研究没有资金支持。

从属关系

1. 胡志明市医学和药学大学口腔医学院牙髓学和牙髓学，胡志明市，700,000，越南

   科凡范

2. 越南胡志明市国立口腔医院牙髓手术科

   杜安Tran

贡献

KVP设计、构思、撰写、审核并批准了手稿。执行TAT，收集数据，审查和批准手稿。所有作者均已阅读并批准稿件。

相应的作者

对应到科凡范．

伦理批准并同意参与

本研究经越南胡志明市医学与药学大学研究伦理委员会批准，批准号为195/ĐHYD-HĐĐĐ，所有参与者的父母或参与者本人均知情同意，所有方法均按照相关指南和法规进行。

发表同意书

已获得所有受试者和/或其法定监护人的知情同意，以便在在线开放获取出版物中发布识别信息/图像。

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

出版商的注意

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