唇和口腔癌的全球、区域和国家负担和护理质量指数(QCI):对1990-2017年全球疾病负担研究的系统分析

背景

利用2017年全球疾病负担研究(GBD)的数据，衡量全球唇腔癌和口腔癌的护理质量。

方法

使用GBD 2017研究的措施，包括患病率、发病率、寿命损失年数、残疾生活年数和残疾调整生命年数，设计出唇部和口腔癌护理质量的四个主要指标后，我们使用主成分分析(PCA)来确定一个成分在其他成分中所占的信息比例最大。该成分的PCA被认为是唇和口腔癌的护理质量指数(QCI)。然后，根据社会人口指数(SDI)和世界银行分类，在世界各地和不同国家报告男性和女性的QCI评分。

结果

1990年至2017年期间，全球护理质量持续提高(从53.7提高到59.6)。1990年，男性的QCI更高(男性53.5，女性50.8)，2017年，男性和女性的QCI都有所上升，尽管女性的上升幅度略高(男性57.2，女性59.9)。在同一时期，所有地区(由SDI和世界银行分类)唇癌和口腔癌的年龄标准化QCI都有所增加。在全球范围内，老年组QCI得分最高，而成人组最低。qci数量最少的五个国家都是非洲国家。相比之下，北美国家、西欧国家和澳大利亚的指数最高。

结论

从1990年到2017年，唇部和口腔癌的护理质量有所上升，这一有希望的结果支持了以前文献中建议的以患者为导向的预防性治疗政策。然而，并非所有国家的质量指数都有相同程度的提高。这一令人震惊的发现可能意味着有必要更好地获得高质量的唇部和口腔癌治疗，特别是在中非国家和阿富汗。全世界都建议制定更多的预防性政策，更加重视早期诊断，扩大保险范围，开展有效的筛查项目。还应更多地关注成年年龄组，因为他们的QCI得分在全球最低。

2015年，全球每年新增1750万例癌症病例，每年死亡人数超过850万，癌症被认为是后千年时代发病和死亡的主要原因之一[1］．根据国际癌症研究机构的数据，唇腔癌的发病率和死亡率在全球排名第16位[2］．它是头颈部最常见的恶性肿瘤，通常与积极的治疗方法和不良预后有关[3.，4］．每年约有45万例新的唇部和口腔癌病例被诊断出来，只有40-50%的患者在诊断后存活5年[3.］．此外，由于唇部和口腔癌的高度相关危险因素(如吸烟和饮酒)呈增加趋势，预计其发病率最近可能会激增[5］．总体而言，唇部和口腔癌被认为是全球癌症负担的一个重要组成部分。

另一方面，唇部及口腔癌如诊断及时，大多预后良好[6］．它们通常被牙科以外的医疗专业人员忽视，通常直到疾病的最后阶段才被诊断出来[7］．因此，旨在尽量减少风险因素和调整人群生活方式的预防性干预措施，包括减少酒精、烟草和槟榔的消费，先前已被建议减轻唇腔癌和口腔癌的负担[8］．然而，考虑到口腔癌病例在不久的将来会上升的预测，提高护理质量和解决其相关问题是不可避免的。

一些努力以前已施加定义一个框架来衡量癌症患者的护理质量，并在文献中阐述了许多合理的因素;例如:疼痛和痛苦管理、患者满意度、可行性和可及性[9，10，11，12，13］．

然而，这些变量不容易在全球范围内获得，因此有理由使用间接变量来估计护理质量。从公共卫生的角度来看，有必要考虑可以含蓄地解释口腔癌患者护理质量的因素，即残疾调整生命年(DALYs)、死亡率、患病率和发病率[14］．有了全球范围的唇癌和口腔癌护理质量数据集，医疗保健政策制定者和中级护理中心可以加强他们的服务，并有望在未来改善这些患者的护理质量。在这项研究中，我们使用2017年GBD研究的数据，使用原始方法评估1990年至2017年间唇部和口腔癌的护理质量。

本研究的数据来自2017年GBD研究，该研究可在https://gbd2017.healthdata.org/gbd-search．《GBD 2017》提供了一种标准化方法，用于估计发病率、患病率、死亡率、过早死亡导致的生命损失年数(YLLs)、残疾寿命年数(YLDs)，也被描述为健康状况不佳的寿命年数，以及按原因、年龄组、性别、年份和地点分列的残疾调整寿命。GBD研究的全部细节，包括针对每个原因的输入、分析过程、输出和方法，在其他地方有解释[15］．

本研究包括唇癌和口腔癌，由《国际疾病及相关健康问题统计分类》第10版(ICD-10)确定，分为两类:(a)死亡率代码(C00-C08.9, D10.0-D10.5, D11-D11.9) [16];及(b)流行率编码(C00-C07, C08-C08.9, Z85.81-Z85.810) [17］．GBD数据库中的B.1.1代码也显示了这些障碍。

我们定义了四个与护理质量相关的指标，如下:

1. 1.

   文本\({\{患病率发病率比}}={\压裂{{\ #{\文本患病率 }}}}{{\# {\ 文本{发病率}}}}\)

2. 2.

   文本\({\{死亡率发生率比}}={\压裂{{\ #{\文本死亡 }}}}{{\# {\ 文本{发病率}}}}\)

3. 3.

   文本\({\{残疾患病率比}}={\压裂{{\ #{\文本残疾 }}}}{{\# {\ 文本{流行}}}}\)

4. 4.

   文本\({\{按照10 -比}}= \压裂{{\ #{\{按照文本 }}}}{{\# {\ 文本{10}}}}\)

在这些指标中，每一个指标的走势都很容易确定。例如，较高的患病率与发病率比值可能意味着更好的护理和/或更好的预防，甚至是嘴唇和口腔癌患者寿命缩短的标志。死亡率与发病率的比率显示所提供的护理(如果有的话)的有效性;因此，数值越低，效果越好。当一个国家的疾病负担很高(由于死亡率或发病率)时，残疾调整寿命与患病率的比率就高。YLLs与YLDs的比率表明疾病的死亡率，这意味着较高的数字代表癌症患者的生存状况较差。

我们使用主成分分析(PCA)来统一这些指标，这是一种多变量分析程序，提取变量的线性组合作为正交或不相关成分[18］．第一个组成部分是所有变量的线性组合，它拥有变量的大部分信息。这个排名第一的成分的PCA被认为是护理质量指数(QCI)。各组成部分的分数从0到100进行计算，数字越高表示状态越好。19，20.］．

以社会人口学指数(SDI)评估分布情况[21——根据GBD研究中所有地区的人均收入、平均受教育程度和生育率排名，以及世界银行对全球地区和/或国家的分类，反映一个地区的发展状况的总结措施。为了检测每个国家的性别不平等，我们使用了性别差异比率(GDR)，即QCI的男女比例。GDR的五个五分位数定义如下:≤0.5，(0.5至0.95]，(0.95至1.05]，(1.05至1.5]，> 1.5。我们认为0.95到1.05分位数是最佳的GDR类别。为了找到与其他国家相比QCI非常高或非常低的国家，我们使用了六西格玛测试。六西格玛方法计算指数的平均值和标准偏差，并指定(μ−3σ， μ + 3σ)范围之外的值作为异常值。离群值(国家)可能有两层含义:要么表现非常弱，要么表现非常好。弱性能可能发生在特定的条件下——例如疾病爆发，或者代表某种疾病流行率高得不自然或低得不自然的区域。本研究中用于异常值检测的分析方法的完整描述可在其他地方找到[22］．此后，除绝对值外，本文报告的所有DALYs率和qci均代表年龄标准化数字。关于年龄差异模式，在全球和SDI量表上分别计算每个年龄组的QCI。我们认为20岁以下为“儿童和青少年”，20 - 65岁为“成年”，65岁以上为“老年人”。

验证

使用混合效应回归模型，我们将QCI作为因变量，而自变量如下:住院和门诊医疗保健利用、唇部和口腔癌死亡、患病率以及归因于所有危险因素的死亡[23］．将国家视为随机效应，预测的QCI与医疗保健可及性和医疗质量指数(HAQI)(评估医疗保健可及性的指数)之间的Pearson相关系数计算为0.7 [24］．所有分析都使用R 3.6.0 (R Core Team, 2019)进行。关于我们的数学模型的步骤和统计协议的详细信息可在其他地方获得[19，25］．

唇和口腔癌的负担

从1990年到2017年，唇癌和口腔癌的全球负担有所增加，但并不稳定。2017年，在全球范围内，唇部和口腔癌造成的DALYs超过520万(比1990年增加240万)，死亡人数为193,696人(比1990年增加96,204人)。此外，2017年观察到2.4例(95%不确定区间(UI) 2.3-2.5例)死亡/ 10万人，64.2例(60.8-67.1)DALYs / 10万人。男性的这一比例更高;例如，2017年男性的DALYs率是女性的两倍多(每10万人中有87.6人，女性为42.2人)。在同一时期，男性的DALYs率下降了(91.8比87.6 / 10万)，而女性的DALYs率上升了(37.7比42.2 / 10万)。

护理质量指数与性别不平等

从1990年到2017年，全球唇部和口腔癌的QCI持续上升(从53.7上升到59.6)。1990年，男性的QCI较高(男性53.5，女性50.8)，2017年，男性和女性的QCI都有所上升，尽管女性的上升幅度略高(男性57.2，女性59.9)(图2)。1)．从全球范围来看，1990年至2017年，男女之间的性别不平等有所下降，2003年女性qci超过男性，并持续显著上升至2017年，女性的优势更加突出(图2)。1)．在比较不同SDI五分位数和世界范围内不同年龄组的GDR时，观察到波动的增量趋势，范围从0.068到1.31。2017年各年龄组QCI得分最高的是“95 +”年龄组(77.92)和“90-94”年龄组(70.86)。同年，唇部和口腔癌的护理质量排名第三(67.69)的是“30-34岁”年龄组。另一方面，2017年全球QCI得分最低的是“15-19岁”年龄组，即青少年(52.36)。总体而言，高sdi国家在各年龄组的QCI得分均高于全球得分。然而，其他四个SDI五分之一的国家完全或部分低于全球得分。数字2描述了所有SDI五分位数和全球不同年龄组的QCI和GDR趋势。1990年和2017年全球男性和女性GDR分布如图所示。3.．

比较国家

从1990年到2017年，所有地区(由SDI或世界银行分类)唇癌和口腔癌的年龄标准化QCI均有所增加(表2)1)．根据世界银行的分类，2017年高收入国家的质量指数最高(87.8个)，而中上收入国家的DALYs率最低(每10万人中有33.2个)。另一方面，低收入国家2017年的qci最少(33.5个)，而DALYs率最高的是中低收入国家。根据SDI分类，高SDI国家2017年的QCI最高(88.7)，DALYs率最低(38.0)。2017年，低sdi国家的qci最少(34.04)。然而，2017年最高的DALYs率属于低-中等sdi国家(125.9)1)．

qci数量最少的前五个国家都是非洲国家，而北美国家、西欧国家和澳大利亚的qci指数最高。4)．在全球范围内，新西兰的QCI排名第一(100)，其次是美国(99.3)，西班牙(93.4)，英国(92.4)，冰岛(90.9)。

另一方面，中非共和国(17.2)、莱索托(23.3)、索马里(23.5)、布隆迪(25.5)和厄立特里亚(26.5)是QCI最低的国家。没有一个国家的QCI低于平均水平3西格玛，而巴基斯坦、台湾和基里巴斯的DALYs高于平均水平3西格玛。数字5根据qci列出了所有国家。

利用GBD 2017年的数据，我们设计了一个多变量指数QCI，旨在代表1990年至2017年全球不同地区男性和女性唇部和口腔癌的护理质量。阐述了QCI的变化和总体趋势。

口腔癌中90%以上是鳞状细胞癌，遗传和表观遗传改变，以及环境因素，通常被认为是唇癌和口腔癌的主要病因[26，27，28］．饮食因素、口腔习惯(如嚼槟榔)、吸烟和饮酒已被列为口腔癌的其他病因因素[27，29］．因此，筛查计划、诊断能力和及时提供护理对于减轻唇部和口腔癌的负担至关重要[3.，30.，31，32］．

本研究表明，在全球范围内，QCI的总体趋势是上升的，从而根据SDI和世界银行的分类，所有地区的唇部和口腔癌的护理质量都在提高。在研究世界银行的收入群体时，qci都在以不同的速度增长，这是一个隐含的指标，表明获得最有效治疗的途径及其先决条件不同。基于纳米技术的药物递送、磁性紫杉醇抗癌药物的应用、光动力疗法和时间疗法都是唇部和口腔癌患者的先进治疗选择[33，34，35，36］．向公众提供这些昂贵的联合治疗需要广泛的保险覆盖范围和大量的资源分配，尽管主要考虑是徒劳的，没有有效的预防措施[3.，35，37，38］．然而，除中低收入国家外，相应地区的调整寿命趋势都在下降。这些国家大多位于东亚和中非，它们的DALYs在qci增加的同时也出现了上升。这可以解释为多种无烟烟草和槟榔的做法(涉及唇部和口腔癌)在亚洲和非洲居民中相当普遍[39，40］．苏丹的Toombak游泳是公众此类高风险行为的一个明显例子[41］．

在SDI分类方面，qci在所有五分位数中都呈增加趋势，但速度不同。低、高、中、高sdi五分位数的DALYs率呈负变化，而低、中、中sdi五分位数的DALYs率呈正变化。社会经济地位与口腔癌风险之间的关系已得到阐明[42］．因此，在SDIs较低的国家，qci的减少预示着社会经济地位与唇腔癌护理质量之间的关联。QCI分析的结果与先前口腔癌负担研究的建议一致，该研究建议全球降低口腔癌的死亡率和提高治愈率[39］．这些发现与之前评估脑癌和其他中枢神经系统癌症QCI的研究一致[43]、恶性血液病[20.]、甲状腺癌[44]，以及胰腺癌[45，所有这些都表明，在社会经济地位较高的国家，QCI得分较高。由于QCI间接考虑了护理的可及性，护理质量的积极趋势可以被认为是一个有希望的结果，证实了以前癌症患者所表达的以患者为导向的政策[46］．

新西兰、美国、西班牙、英国和冰岛在唇部和口腔癌患者的护理质量方面处于领先地位。这些国家都被世界银行和高sdi国家列为高收入经济体，并制定了唇癌和口腔癌的临床管理指南。例如，美国临床肿瘤学会出版并更新了一系列头颈部癌症治疗的临床指南[47］．唇腔癌和口腔癌国家筛查项目的应用仍存在争议，因为这些项目不常见，而且在进行测试时缺乏成本效益[48，49］．然而，牙科医生及相关医护人员在检查口腔时，应尽量甄别任何可疑的病变[48，50］．事实证明，在机会性、高风险的针对性方法中应用筛查方案可提高其有效性[51］．因此，国家和地区登记计划对于全面筛查、准确的疾病监测、提高护理质量和有效决策至关重要[52，53，54，55］．QCI排名前五的国家DALYs均呈下降趋势，只有英国在1990年至2017年期间唇癌和口腔癌DALYs略有上升。在许多富裕国家，口腔癌或口咽癌患者的5年生存率呈上升趋势，进一步证实了这一发现。例如，在美国，这一数字从1992-1996年期间的33.3%上升到2016-2020年期间的65% [56，57］．这再次证明，高质量的治疗可以降低口腔癌的死亡率，同时提高生活质量(降低DALYs和yld)。

另一方面，中非共和国、莱索托、索马里、布隆迪和厄立特里亚是QCI最低的国家。所有这些国家的QCI得分低于2017年全球QCI得分的一半(= 59.6)，这意味着为唇部和口腔癌患者提供的护理质量不到全球平均水平的一半。1990年至2017年间。在非洲国家，唇癌和口腔癌的风险较高，主要是由于咀嚼习惯和缺乏口腔保健工作者，因此，改善公众获得口腔检查和护理的机会，从而确保口腔癌的早期诊断就显得更加突出[5，39，58，59，60］．这很可能会导致相应国家治愈率和QCI的提高[39］．观察到不同地区和国家之间质量指数数据的巨大差距，重申了医疗保健公平的绝对重要性，在本例中，是唇腔癌和口腔癌。阿富汗是南亚的一个低收入国家，是2017年有关QCI数字的最后十个国家中唯一一个非非洲国家。考虑到其与非洲地区(世界银行分类)相似的经济状况，以及由此导致的癌症患者无法及时获得治疗，同样的理由似乎也适用于阿富汗的情况。据报道，阿富汗民众也有高风险的饮食习惯;与非洲国家唇癌和口腔癌的病因又有相似之处[61］．

在护理质量和口腔癌治疗的可及性方面，我们的研究结果表明，全球女性的地位高于男性。出现这种情况的原因可能是女性在寻求护理时通常采取更预防性的方法(个人方面)[62]，或有效的性别敏感政策计划，以提高公平[63］．高sdi国家在唇部和口腔癌护理质量的年龄差异方面表现最好，不同年龄组间QCI差异最小。其他四个SDI五分位数显示出更明显的差异，最佳qci属于35岁以下的人群，包括儿童和青少年以及成年年龄组。当然，成年年龄组的QCI得分稳步上升;需要注意的是，QCI评分在老年人群中并不是最佳可靠的，特别是在80岁以上的人群中[20.］．由于QCI将发病率作为一个变量，这一发现可以通过年轻一代口腔癌发病率较低来阐述[64］．更好地获得医疗服务[65]、接触非常规病因因素[66]，以及年轻时缺乏保险的几率更高[65可以作为附加因素。40岁到60岁之间的人在口腔癌方面的护理质量最差。这与这个年龄段的唇部和口腔癌发病率、患病率和死亡率较高是一致的[67］．随着年龄的增长，患者倾向于采取姑息治疗。这可能导致较高的死亡率(YLL增加)和较低的QCI评分[67］．大规模的筛查项目和癌症登记设置对于解决唇部和口腔癌病例的早期诊断问题至关重要，最终导致更好的预后和更高质量的护理[68］．

我们的发现可以帮助卫生政策决策的过程，并作为指导未来针对不同地区口腔癌的医疗保健提供策略的第一手指南。

总而言之，针对早期预后、更好的资源分配、更高的可及性和更广泛的公众治疗的政策指导是提高唇腔癌患者护理质量的必要条件。

我们试图采用最全面的措施，在GBD数据库的背景下捕捉口腔保健的不同方面。在这样做的同时，要考虑的主要因素是DALY、死亡率、患病率和发病率。然而，由于GBD数据的局限性，无法考虑影响护理质量的其他因素，如患者满意度、工作人员响应性、治疗可靠性和有效性评估等。此外，在我们的指数中没有直接考虑医疗保健的可及性;相反，我们采用了间接相关来确保我们的指标在评价准入时的有效性。我们的结果最好谨慎解释，因为它们只是估计，不代表绝对数字。

在全球所有地区，唇癌和口腔癌护理质量的总体趋势都有所提高。然而，不同国家在护理质量方面存在显著差异，这是医疗保健不平等的严峻前兆。从长远来看，为了改善质量指数，在质量指数较低的国家，即中非和阿富汗，需要为唇部和口腔癌患者提供更广泛的保险覆盖范围和更好的口腔保健服务。更多的预防政策，特别是成人年龄组的预防政策，对于在全球范围内提高护理质量至关重要。

在本研究中生成的数据集可根据通讯作者的合理要求提供。

我们深深感谢德黑兰医科大学非传染性疾病研究中心(NCDRC)和内分泌代谢研究所(EMRI)的所有工作人员和同事，他们帮助进行了这些有价值的研究。

一个也没有。

作者指出

1. Ahmad Sofi-Mahmudi和Masoud Masinaei对本文也有同样的贡献

从属关系

1. 伊朗德黑兰医科大学内分泌和代谢人口科学研究所非传染性疾病研究中心

   艾哈迈德·索菲亚·马哈穆迪，马苏德·马西纳伊，埃尔凡·沙姆索丁，穆罕默德·侯赛因·海达里，埃尔凡·加塞米，西娜·阿扎德纳贾法巴德，沙欣·罗沙尼，内加尔·雷扎伊，穆罕默德·马赫迪·拉什迪，雷雅娜·卡兰塔尔·梅尔贾尔迪，阿米尔·阿里·哈杰比和法尔沙德·法扎德法尔

2. 伊朗德黑兰，国家医学研究发展研究所(NIMAD)科克伦伊朗副中心

   Ahmad Sofi-Mahmudi & Erfan Shamsoddin

3. 德黑兰医科大学流行病学和生物统计学系，伊朗德黑兰

   Masoud Masinaei

4. Ribeirão普雷托医学院，São保罗大学，São保罗，14049-900，巴西

   马科斯·罗伯托·托瓦尼-帕隆

5. Shahid Beheshti医学科学大学牙科学院，伊朗德黑兰

   Mohammad-Hossein Heydari

6. 老年人健康研究中心，内分泌和代谢人口科学研究所，德黑兰医学科学大学，伊朗德黑兰

   Shervan Shoaee

7. 德黑兰医学科学大学内分泌与代谢临床科学研究所内分泌与代谢研究中心，德黑兰，伊朗

   Negar Rezaei, Bagher Larijani & Farshad Farzadfar

贡献

具体贡献如下:as - m:概念化、调查、撰写初稿、解读数据、修改稿件;MM:形式分析，数据整理，撰写初稿，可视化;ES:撰写初稿，解读资料，修改稿件;MRT-P:修改稿件;M-HH:解读数据，修改稿件;SS:解读数据，修改稿件;EG:调查，数据管理;SA:调查，概念化;SR:验证、数据管理;NR:概念化、调查、验证; MR: investigation, conceptualization; RK: investigation, conceptualization; AAH: investigation, conceptualization; BL: conceptualization, investigation, validation; FF: conceptualization, methodology, revising the manuscript, supervision. All authors have read and approved the manuscript.

相应的作者

对应到Farshad Farzadfar．

伦理批准并同意参与

不适用。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

出版商的注意

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