中国医科学生的颞下颌紊乱:患病率、生理和心理危险因素

背景

本研究的目的是评估中国大学生颞下颌关节疾病(TMD)的患病率及其相关的生理和心理因素。

方法

选取遵义医科大学754名学生，每位参与者按照《颞下颌关节疾病诊断标准》完成问卷调查和临床检查。

结果

医学生TMD总体患病率为31.7%。TMD患者的磨牙症、空嚼、单侧嚼、嚼口香糖、前牙覆咬、前牙覆咬、抑郁、焦虑和睡眠障碍的患病率很高。此外，睡眠磨牙症、空嚼、单侧咀嚼、前牙覆咬、抑郁和焦虑是TMD最强的危险因素。

结论

TMD患者有较高的心理困扰和口腔功能障碍习惯。除了与TMD相关的心理因素外，磨牙、咀嚼异常和咬合不正也有类似的TMD风险。

颞下颌关节紊乱(Temporomandibular disorders, TMD)是临床常见的涉及周围肌肉组织和颞下颌关节的肌肉骨骼疼痛综合征，主要表现为关节活动受限、关节声音或关节和肌肉疼痛[1］．TMD的患病率从7%到30%不等，TMD的症状在20-40岁的成年人中很常见[2，3.］．当TMD表现为严重的咔嗒声、疼痛或关节活动受限时，它会持续影响生活质量，迫使患者寻求帮助。由于TMD的高患病率和高治愈率，对TMD患者的识别和对复杂病因的关注是非常重要的。

TMD的病因和病理生理被认为是多因素和复杂的，包括创伤、应激、功能障碍习惯，以及心理、遗传和咬合因素[3.，4］．TMD病因学最被接受的理论是以生物心理学为基础的模型，以及启动和持续因素干扰增强TMD进展的结合[5，6，7］．功能性异常习惯，如磨牙和握紧，是TMD常见症状的生物病因因素[8，9，10］．在大多数情况下，功能障碍习惯介导咀嚼肌张力增加是TMD症状的原因，持续功能障碍有助于TMD症状的恶化。在一些研究中也发现了错咬合与TMD临床症状的相关性，特别是TMD与功能性咬合因子的相关性[11，12］．此外，TMD患者抑郁、焦虑、压力水平升高，体觉功能障碍，多种心理因素被认为是TMD发展的潜在危险因素[13，14，15］．此外，睡眠障碍，包括失眠、睡眠中断或睡眠不足，被发现可能是TMD的相关因素[16，17］．心理困扰和睡眠障碍的共病在TMD中并不少见。

基于TMD病因的多样性和复杂性，TMD症状及其相关因素的识别有助于提高TMD早期发现能力，早期干预可改善TMD疼痛，提高生活质量。因此，本研究旨在确定医学生TMD的患病率及其与生理和心理因素的关系。

参与者

本研究在遵义医学院珠海校区进行，采用简单随机抽样的方法选取学生。纳入标准如下:(1)牙列属于恒牙列，第二磨牙已完全爆发;(2)无正畸治疗史;(3)自愿参与研究，配合完成一系列问卷调查和临床检查。排除标准为:(1)诊断有其他口面部疼痛疾病、多发性关节炎及其他类风湿疾病;(2)神经和神经精神疾病的诊断。每位参与者需完成一系列问卷，包括口腔行为问卷、TMD症状问卷、心理问卷、睡眠状态问卷。此外，每位参加者均根据“经颅神经障碍诊断标准”(DC/TMD)的指引完成临床检查，以确定参加者是否患有经颅神经障碍[18］．本研究共纳入754名参与者，并获得所有受试者的书面知情同意。本研究获遵义医科大学伦理委员会批准(2019-H007)。

TMD的评估

通过问卷详细收集口腔行为，包括睡眠磨牙症、清醒磨牙症、空嚼、单侧嚼、嚼口香糖[18］．根据DC/TMD指南进行TMD症状问卷调查和临床检查[18］．DC/TMD的症状问卷包括14个与TMD症状特征相关的项目(特别是面部疼痛、头痛、颞下颌关节声音、颞下颌关节闭合和打开锁定)，旨在收集必要的信息，以得出DC/TMD轴I诊断(附加文件)1)．参加者将根据DC/TMD的临床检查表格，由训练有素的牙科专家进行临床评估。随后根据症状问卷、临床检查表格和DC/TMD诊断算法进行TMD诊断。根据TMD的诊断将患者分为疼痛相关TMD、关节内TMD和联合TMD三组。

心理因素评估

心理问卷包括患者健康问卷-9 (PHQ-9)和广泛性焦虑障碍量表-7 (GAD-7)，而睡眠障碍则采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)进行评估。PHQ-9已被广泛采用作为抑郁症的筛查和诊断工具[19］．抑郁症根据计算得分分为五个等级:正常(0-4分)、轻度(5-9分)、中度(10-14分)、重度(15-19分)和极重度(20-27分)。GAD-7在评估广泛性焦虑障碍时具有综合信度和标准相关效度[20.］．焦虑也被分为五个等级:正常(0-4分)、轻度(5-9分)、中度(10-13分)、重度(14-18分)和极重度(19-21分)。PSQI是Buysse等人开发的一种自评睡眠质量量表。[21，包括7项指标，包括睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠时间、习惯性睡眠效率、睡眠障碍、睡眠药物使用和日间功能障碍。每项指标以0 - 3分进行评分，每项指标的累积得分为PSQI总分，分数范围为0 - 21分。得分越高，睡眠质量越差。

统计分析

所有数据采用SPSS软件版本22进行。患病率数据以百分比表示。采用卡方检验和独立样本t检验比较有无TMD患者的患病率。采用spearman测试评估TMD与生理和心理特征之间的相关性。采用logistic回归分析确定TMD可能的危险因素。p< 0.05为差异有统计学意义。

TMD患病率

本研究共纳入754名学生，他们完成了问卷调查和临床检查表。在754名学生中，有354名男性和400名女性，年龄为19(18,19)岁。TMD总患病率为31.7%，性别差异无统计学意义。口面疼痛和关节噪声是TMD最常见的症状，发生率分别为57.3%和50.6%，而头痛和锁定发生率较低，分别为13.8%和33.9%。1)．此外，参与者分为疼痛相关TMD、关节内TMD和联合TMD三组，患病率分别为15.5%、66.9%和17.6%。

TMD的生物学和心理学特征

如表所示1与没有TMD的学生相比，有TMD的学生有较高的睡眠磨牙症、清醒磨牙症、空嚼、单侧嚼和嚼口香糖的患病率。在咬合方面，TMD学生前牙覆咬和前牙覆冲的发生率明显较高。在心理方面，TMD患者的抑郁、焦虑和睡眠障碍的患病率显著较高。

此外，还分析了TMD与生理和心理特征之间的关系(表2)．TMD学生与睡眠磨牙症、清醒磨牙症、空嚼、单侧嚼、嚼口香糖有显著相关。在咬合方面，前牙覆盖和前牙覆盖与TMD相关。此外，TMD与抑郁、焦虑和睡眠障碍之间也存在显著相关。此外，还验证了生理和心理因素对不同类型tmd的影响。如表所示3.，分别有37人、160人、42人参与研究，分为疼痛相关TMD组、关节内TMD组和联合TMD组。在与疼痛相关的TMD组中，它只与夜磨牙症、单侧咀嚼、前牙覆咬、抑郁和焦虑呈正相关。关节内TMD组与性别、睡眠磨牙症、清醒磨牙症、空咀嚼、单侧咀嚼、前牙覆咬、前牙覆咬、抑郁、焦虑、睡眠障碍呈正相关。合并TMD与性别、夜磨牙症、空咀嚼、单侧咀嚼、抑郁、焦虑和睡眠障碍也有显著正相关。

此外，抑郁、焦虑和睡眠障碍分别根据PHQ-9、GAD-7和PSQI分为轻度到重度(图2)。2)．TMD组中轻度抑郁的学生占52.3%，中度抑郁的学生占15.5%，中度-重度抑郁的学生占2.1%，表明TMD患者抑郁的严重程度明显高于TMD患者。焦虑和睡眠障碍参数表现出类似的趋势。

TMD中可能的危险因素评估

为了找出影响TMD的独立因素，对其进行了logistic回归分析。单因素logistic回归分析显示，睡眠磨牙症、清醒磨牙症、空嚼、单侧咀嚼、嚼口香糖、前牙覆咬、前牙覆咬、抑郁、焦虑、睡眠障碍是TMD的危险因素。根据多元logistic回归模型，睡眠磨牙症、空咀嚼、单侧咀嚼、前牙复咬、抑郁和焦虑是TMD的独立危险因素(表2)4)．

由于受教育水平、个人欲望和社会需求等因素的影响，中国医科大学学生的学业压力非常大，从而导致心理困扰和睡眠障碍，进而导致TMD。此外，心理困扰也有助于功能障碍的习惯，如磨牙症和异常咀嚼，这可能与TMD有关。因此，本研究旨在探讨心理因素、功能障碍习惯和错牙合对中国医科大学学生TMD的影响。

在本研究中，31.7%的参与者至少有一种TMD症状，这大大高于过去一个世纪亚洲年轻人TMD的患病率(仅为10-20%)[22，23］．值得进一步研究导致参与者TMD患病率大幅增加的原因。本研究的主要发现之一是，TMD患者的心理困扰比无TMD患者更常见，其中抑郁、焦虑和睡眠障碍在TMD患者中分别占69.9%、69.5%和51.5%。抑郁、焦虑与TMD存在显著相关性，是TMD的独立危险因素。Anna和同事也报告了类似的结果，在波兹纳茨医科大学有TMD症状的学生中，抑郁、焦虑和躯体化的患病率更高[13］．另一项研究表明，在诊断TMD患者时应考虑使用PHQ-9和GAD-7问卷筛查抑郁和焦虑，这支持了目前的研究结果[15］．心理疾病与TMD之间的联系可能是由于心理压力导致磨牙和握紧，这加剧了咀嚼肌紧张，导致TMD [24，25，26］．另一个主要发现是睡眠障碍在TMD患者中也更常见，而它仅与关节内TMD相关。在另一项中国青少年队列研究中，高中生睡眠障碍和TMD症状的患病率较高，睡眠障碍增加了TMD症状的风险[27］．Rener-Sitar及其同事报道，伴有疼痛的TMD患者的睡眠质量要差得多，这表明应评估TMD患者的睡眠质量，尤其是伴有疼痛的TMD患者[28］．TMD症状与睡眠之间存在相互有害影响的循环关系，因此改善睡眠应针对TMD的负面影响。

此外，TMD症状还评估了包括磨牙症和异常咀嚼在内的功能性不良习惯的存在。本研究显示，患有TMD的受试者有较高的泛功能性习惯，如磨牙症、空嚼、单侧嚼和嚼口香糖，而睡眠磨牙症、空嚼和单侧嚼是发生TMD的独立危险因素。先前的研究亦显示，大学预科生普遍有口腔功能障碍的习惯，这些习惯被认为是导致TMD症状的因素[29］．此外，TMD在磨牙症患者中更为普遍，而磨牙症由于退行性改变导致颞下颌关节负荷过重[30.］．在一项针对土耳其大学生的调查中，单侧咀嚼与TMD显著相关，咀嚼时颚部和颈部肌肉的节奏协调受到干扰，导致TMD症状[31］．有趣的是，那些参与先前研究的咀嚼周期和长度较长的人患TMD的几率更高，这与当前的研究结果一致[32］．解释口腔功能障碍习惯可能是由于肌肉骨骼结构负荷过重而引起TMD症状。TMD与咬合之间的关系仍有争议，尽管有专业人士认为错颌合是引发TMD的因素之一。在本研究中，前牙覆咬和前牙上翻的患病率较高，这是发生TMD的独立危险因素。Thilander组观察到TMD与后牙反咬合显著相关，并建议错咬合应在早期进行正畸治疗以预防TMD [33］．相反，Al-Ani和Špalj等人发现tmd的症状似乎与错牙合关系不大[34，35］．虽然现有的证据还不允许在错咬合和TMD之间建立明确的关系，但错咬合对成长中的TMD患者的影响值得进一步研究。

除了值得注意的发现外，本研究还存在一些潜在的局限性。首先，所有参与者仅来自一所医科大学，应计划将其他大学的学生纳入扩展研究，以增加样本量，真实反映医学生TMD的情况。第二，目前的研究没有评估影像学数据，主要是通过x射线或磁共振成像进行评估。由于缺乏影像学研究，难以全面准确地评估TMD的病情。最后，本研究是一项横断面研究，未来的研究应被视为纵向研究设计，以确认这些因素是TMD的预测因素(附加文件)1)．

TMD症状在医科大学的中国学生中有较高的患病率。这些人群的TMD被认为是多因素疾病，其中心理困扰症状如抑郁、焦虑和睡眠障碍与TMD相关。部分口腔功能障碍习惯及错咬合与TMD存在相关性，主要为磨牙和咀嚼异常是TMD的潜在危险因素。

本研究中使用和/或分析的数据集可根据合理要求从通讯作者处获得。

不适用。

本研究没有从任何资助机构获得特定的资助。

作者指出

1. 吴靖和黄泽伦是本研究的共同第一作者

从属关系

1. 浙江省湖州，浙江中医药大学附属湖州中医院口腔科

   吴京，陈一凡

2. 广州市口腔再生医学基础与应用研究重点实验室，广州医科大学附属口腔医院，广东广州

   Zelun黄

3. 中国贵州省遵义市红花港市口腔医院口腔科

   勇陈

4. 中国浙江省湖州市，浙江中医药大学附属湖州中医院针灸科

   Zhongqiang锅

5. 遵义医学院珠海校区口腔科，广东省珠海市金湾路368号，邮编519041

   于顾

贡献

JW:概念化，方法论，撰写初稿，可视化，项目管理。ZLH:方法论，写作评论和编辑。YC, YFC和ZQP:方法论，编辑，监督。杨:概念化，写作审查和编辑。所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

相应的作者

对应到于顾．

伦理批准并同意参与

本研究获遵义医科大学伦理委员会批准(2019-H007)。所有受试者均获得书面知情同意。

发表同意书

所有作者均同意发表。

相互竞争的利益

作者声明没有利益冲突。

出版商的注意

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