伊朗家庭牙科保健支出的不平等:收入五分位数和教育水平的分析

背景

口腔健康是影响人类生命的重大公共卫生问题。获得牙科护理是维持口腔健康的重要因素之一。本研究旨在调查伊朗家庭牙科保健支出的不平等现象。

方法

本研究是对全国横断面调查的二次分析。数据来自2016年和2017年的家庭收入和支出调查。最后的样本包括生活在所有省份农村和城市地区的54,354户家庭。家庭人均牙科保健支出在收入五分位数和教育水平方面的不平等是根据基尼系数和集中指数来衡量的。

结果

结果显示，大约8%的家庭在抽样前一个月支付过牙科保健费用。人均牙科保健开支的绝对及相对基尼系数分别为0.97及0.96。结果表明，样本家庭在牙科支出方面存在明显的不平等。集中指数的值是积极的和显著的所有牙科保健子类关于省级和国家收入五分之一，以及户主的教育水平。

结论

伊朗家庭的绝对和相对牙科服务支出的收入和教育不平等有利于高收入群体和高教育水平的户主。人均牙科保健总支出及其所有子类别的收入不平等高于牙科保健支出的教育不平等。为了减少这种不平等，政策制定者需要特别关注低收入家庭，特别是那些受教育程度较低的家庭。

口腔健康是影响人类生活的重大公共卫生问题[1］．根据世界卫生组织的定义，口腔健康可以定义为缺乏疼痛和溃疡、口腔和喉癌、口腔感染和溃疡、牙周病、蛀牙、牙齿脱落以及其他限制患者咬、咀嚼、微笑和说话能力的疾病和失调[2］．乳牙和恒牙腐烂、牙周病和蛀牙脱落等疾病影响着全世界许多人的福祉和健康。近几十年来，口腔健康在许多社区得到了促进[3.］．在过去50年里，高收入国家和大多数中等收入国家在口腔健康方面取得了重大进展，但低收入国家的情况并非如此[4］．

获得牙科护理是维持口腔健康的重要因素之一。然而，仍有一些人无法获得所需的牙科护理。例如，大多数国家都在持续研究儿童和老年人这两个高危人群的口腔和牙齿健康状况[5，6，7，8，9］．总的来说，全世界60-90%的学生和100%的成年人都患有龋齿。此外，根据世卫组织的报告，65岁至74岁的成年人患有牙齿和口腔疾病的比例在低收入国家为40%，在高收入国家为30%。但是，在低收入和高收入国家，接受牙科保健服务的人口比例分别为30%和75% [10］．

近年来，对口腔健康的社会经济不平等进行了一些研究。在这些研究中，许多国家的社会经济地位(SES)，如收入水平、教育、职业地位和居住地，都承认口腔健康方面的不平等[11，12，13，14］．在这些研究中，口腔健康不平等的主要原因之一是社会经济地位低下。例如，在韩国进行的一项研究表明，在收入状况、教育水平和职业方面，口腔健康不平等[11，15］．根据Peltzer et al.(2014)的研究，低收入和中等收入国家的口腔健康状况比高收入国家更差。Shekar等人(2011年)报道，穷人中未经治疗的蛀牙和牙齿脱落的平均水平更高[16］．此外，Di Bella(2017)表明，各种经济和社会因素导致儿童、老年人、农村居民、无家可归者和低收入人群受到龋齿和牙周炎等牙科疾病的严重影响[17］．Ravaqi等人(2013)的研究结果表明，经济不平等显著影响口腔健康。同样，社会经济地位在获得牙科治疗方面的不平等现象也很明显[5］．这方面的一些研究是基于统计离散度的测量。Cornejo-Ovalle等人(2015)在智利成年人中进行了一些相关研究[6]， Palència等(2014)，以及Listl(2011)在欧洲年龄≥50岁人群中的研究[7，8]， Bhandari等人(2015)在经合组织国家的个人样本中，Homaie Rad等人(2016)在伊朗设拉子的人样本中[9，18］．

据我们所知，在伊朗还没有进行过基于包括大数据在内的全国调查来确定伊朗家庭牙科保健支出不平等的研究。因此，本研究旨在基于家庭收入和支出调查(HIES)的数据来调查伊朗家庭牙科保健支出的不平等。考虑到这项包括国家大数据的调查具有很高的概括性，研究结果可以为伊朗的卫生政策制定者提供更好的牙科保健支出模式。

本研究是对2016年和2017年HIES收集的横断面数据的二次分析。HIES从所有省份收集的数据构成了主要样本。2016年和2017年，城镇居民家庭数量分别为18809户和18701户。2016年为19337户，2017年为19261户。将家庭纳入研究样本的唯一标准是对相关问题提供完整的回答。总共有21754户家庭因相关信息不完整而被排除在外。因此，最终的样本包括54,354户家庭。

在第一阶段，Access文件中的数据集被处理并转换为最终的数据文件。这些档案包括家庭人口统计信息、非卫生保健支出、卫生保健支出和各种家庭收入。

在第二阶段，从现有数据中提取牙科保健支出、收入五分位数和教育水平的变量。在HIES调查问卷中，家庭被问及他们在采访前一个月的牙科保健支出。在调查问卷中，为牙科护理定义了几个代码，其中包括就诊次数、拔牙、洁牙、牙科手术、根管治疗、牙周手术、种植牙和假牙以及正畸服务。因此，通过上述代码提取了与家庭牙科保健支出相关的数据。我们从绝对和相对两方面计算了家庭人均牙科保健支出。家庭人均牙科保健支出的绝对指标是根据家庭总支出与家庭规模的比率计算得出的。相对测度为家庭牙科保健支出与家庭总支出比例的绝对测度。

在本研究中，我们将收入五分位数(收入群体)和教育水平(教育群体)作为SES的单独指标变量。选择这些明显指标的主要原因是HIES中相关数据的可用性。为了评估收入五分位数，使用加权总成本十分位数的两个变量作为省级和全国收入五分位数的代理变量。一个变量评估了同一省份样本家庭中每个家庭的收入十分位数。另一个变量评估了全国范围内所有样本家庭中每个家庭的收入十分位数。根据收入十分位数，家庭被分为五个收入十分位数(组)，包括第一和第二收入十分位数:收入最低的家庭(第一收入组)，第三和第四收入十分位数:低收入家庭(第二收入组)，第五和第六收入十分位数:中等收入家庭(第三收入组)，第七和第八收入十分位数:高收入家庭(第四收入组)，第九和第十收入十分位数:收入最高的家庭(第五收入组)。另外，为了评价教育程度，根据户主的教育程度，将家庭分为文盲或未受教育(第1组)、初等教育(第2组)、中等教育或未完成高中教育(第3组)、学历(第4组)、学历(第5组)等5个组。

在最后阶段，基于基尼系数和集中度指数(CI)，以绝对和相对措施衡量家庭牙科保健支出在收入五分位数和教育水平上的不平等[19，20.］．

基尼系数主要用于量化个人之间的健康不平等[21］．该系数根据洛伦兹曲线计算，其中横轴表示按健康指标(此处为牙科保健支出)值分列的个人累积比例，按递增顺序排列。基尼系数为0表示完全平等，即所有的值都是相同的，基尼系数接近1表示值之间存在极大的不平等。CI是衡量不平等程度的相对指标，它是一种最常用的指标之一，用来总结一系列按自然顺序排列的亚组的健康不平等程度[20.］．当健康指标集中在弱势群体(这里指收入最低的家庭以及户主为文盲或未受教育的家庭)时，CI值为负值;当健康指标集中在有优势的家庭(这里是收入最高的家庭，户主受过高等教育的家庭)时，它具有正的价值。当不存在不等式时，CI为0 [22］．

结果显示，大约8%的家庭在抽样前一个月支付过牙科保健费用。表1而且2介绍牙科保健支出的描述性统计在总样本家庭，也在收入和教育群体。第一组对应样本中收入最低/受教育程度最低的家庭，第五组属于收入最高/受教育程度最高的家庭。平均而言，高收入群体和户主受教育程度较高的家庭在牙科保健方面的人均支出估计较高。据报道，大多数牙科保健费用包括门诊、拔牙、拔牙、牙科手术和根管治疗占93%，而牙科保健费用最低的是正畸治疗。

表格3.显示人均牙科保健开支分类及人均医疗保健开支总额类别的基尼系数(95%置信水平)结果。

人均牙科保健支出的基尼系数绝对值和相对值分别为0.97和0.96 (P值= 0.05)。这些指数表明，样本家庭在这些支出方面存在明显的不平等。提取的Lorenz曲线也证明了这些不等式(图。1）.

对基尼系数值的比较表明，绝对和相对牙科保健支出的不平等程度高于总的保健支出。

表格4显示了牙科保健支出在省级和国家收入五分位数上的CI值。CI值是积极的和显著的所有牙科护理子类别，就省级和国家收入五分之一。这一发现表明，在绝对和相对牙科保健支出的所有子类别中，收入较高的五分之一人群存在不平等。此外，各省收入五分之一之间的不平等程度高于全国收入五分之一之间的不平等程度(图5)。2）.

表格5显示各类别牙科护理开支的CI值与户主受教育程度的关系。所有牙科保健子类别的CI值均为正，这表明绝对和相对牙科保健支出与户主的教育水平有关。牙科护理所有子类别的不平等在统计学上具有显著性，有利于那些具有较高教育水平的人(图。3.）.

本研究旨在调查伊朗家庭牙科保健支出的不平等现象。研究结果表明，在绝对和相对措施，总牙科保健支出及其子类别之间的收入和教育群体的不平等。

初步研究结果显示，住户的牙科护理开支中，有相当一部分是用于拔牙、除垢、牙科手术及根管治疗等修复性牙科护理类别[23］．类似的研究结果也表明，修复性牙科护理是转诊和支出的最常见原因。Rezaei等人以及Abbasi和Haghgoo的研究分别报道了45%和71%的患者使用了修复性牙科护理，[24］．在发达国家，这些类型的护理也占牙科保健开支的相当一部分，这些国家的许多公民愿意支付这些护理费用[23］．最不常见的牙科保健支出原因是牙齿矫正。在Daryazadeh等人的研究中，患者在伊斯法罕牙科诊所就诊的最不常见原因是为了正畸服务，这与本研究的结果一致。这给人的印象是，牙齿矫正服务的费用高、需求低，以及缺乏保险，是这些服务使用率低的原因，因而有关的人均开支较低[25］．

基尼系数的计算结果表明，伊朗家庭牙科保健支出的不平等程度高于保健总额。调查结果表明，牙科保健支出在家庭中的分配比保健服务总支出更不平衡。这一发现可能表明牙科保健支出在伊朗家庭经济困难中所起的作用。以前的一些研究也提出了这个问题。Bernabe等人(2017)对40个低收入和中等收入国家的184,257名18岁及以上的人进行了一项研究，报告称，牙科保健增加了穷人发生灾难性医疗费用的风险。它们还表明，牙科保健费用的灾难性是总医疗服务费用的1.88倍，与贫困概率的相关性是总医疗保健费用的1.65倍[26］．Richard(2010)估计了退休人员的支出，并表明一个两口之家用于牙科护理的平均支出约为年收入的2% [27］．

ci的结果报告了牙科保健支出的收入不平等，这种支出的子类别有利于收入较高的分位数。这一发现与其他研究一致。科学证据表明，当获得保健服务取决于支付能力时，使用牙科保健服务将受到限制。Kailembo等人(2018)研究表明，虽然穷人通常会经历不同程度的口腔疾病，但由于经济障碍，这一群体不太可能去看牙医[28］．相反，随着家庭收入的增加，看牙医的概率增加，牙科开支亦会增加31.8% [29］．此外，Nahvi等人(2017)对拉姆萨尔市牙科诊所305人组成的样本的研究结果表明，高收入人群有更高的医疗服务支付能力[24］．Rezaei等人(2016)对520个户主样本的研究结果表明，家庭收入与牙科保健使用之间存在正相关关系[30.］．此外，Homaierad等人(2016)在设拉子的研究报告称，收入较高的人使用更多的牙科护理，而穷人没有经济能力使用这些服务[18］．Grytten和Holst(2002)发现挪威的牙科保健需求与收入呈正相关[31］．在巴西圣玛丽亚进行的一项研究中，Piovesan等人(2011)发现，低SES的儿童使用较少的牙科护理[32］．然而，Stella等人(2001)的一项研究表明，低收入与预防性牙科保健需求之间存在显著的正相关关系[33那项研究的结果与我们的研究不一致。尽管如此，大多数研究已经证实，低收入群体的牙科支出和牙科保健需求较少。

当考虑到经验证据时，牙科支出的不平等变得更加重要，这表明穷人对牙科保健有更多的需求。在发展中国家和发达国家进行的研究证实了财富状况与衰减-缺失-填充(DMF)指数之间的统计显著关系。例如，Kazemi et al.(2019)研究表明，DMF高分在最贫困儿童中的患病率是最富裕儿童的2.33倍[34］．Kazeruni等人(2005)的研究结果也表明，低社会经济地位(SES)是蛀牙的一个重要因素，并与伊朗的高DMF分数有关[35］．泰国的Pothidee(2016)、巴西的Martins(2015)和伊朗库尔德斯坦省的Moradi(2017)的研究结果发现，较低的SES和较差的口腔健康之间存在正相关关系[36，37，38］．现有证据显示，收入较低的阶层对牙科护理服务的需求可能较大。正如我们所展示的，低收入群体为这些服务支付的费用更少。原因可能是无力支付牙科服务费用。因此，穷人的牙齿健康状况可能继续恶化，因为他们没有经济能力获得牙科保健服务。

本研究的结果亦显示，牙科护理总开支及这些开支的子类别在教育程度方面存在不平等。这种不平等有利于家庭，因为户主的教育水平较高。Vaal(2012)研究了教育和使用牙科保健之间的关系，并得出结论，高等教育与使用牙科保健呈正相关关系。事实上，受教育程度较高的人对牙科护理的好处有较高的认识，因此他们会使用更多的牙科服务[39］．另一项研究表明，家庭成员受教育程度越高，在牙齿洁牙上的花费就越高。受教育程度越高的家庭对牙科保健的了解程度越高，对牙科保健支出的重要性和效率的低估程度也越高。因此，利用这些保健服务在他们的偏好中具有更高的优先级。因此，这些家庭在牙科护理方面的开支较多[29］．

牙科支出的教育不平等很重要，因为以往的研究结果表明，教育水平越高的人，由于健康水平越高，对牙科保健的需求就越低。Okullo et al.(2004)在Ogando的研究结果显示，父母受教育程度较高的学生牙齿问题较少[40］．Kazemi(2019)对伊朗库尔德斯坦省1457名12-15岁学生的研究表明，DMF指数较弱与父母受教育水平较低有关，在校儿童DMF指数较弱，有学历的父母比没有学历的儿童低约2.27倍[34］．Hernandez-Palacios等人(2014)在墨西哥的研究发现，口腔健康与受教育程度呈正相关[41］．Kuhbar et al.(2018)的研究结果显示，户主学历低于高中的家庭，其使用正畸服务和牙龈手术的可能性低于高中及以上学历的家庭[29］．

本研究的重要结果之一是，在牙科保健总支出及其所有子类别中的收入不平等高于这些保健支出中的教育不平等。这一发现表明，经济能力的不足可能导致牙科保健支出的不平等，甚至比家庭教育程度和意识较低更严重。因此，户主收入水平的提高与家庭牙科保健支出的关系可能比教育水平的关系更大。

然而，口腔健康不平等是多因素的，健康牙科食品的可负担性和可获得性、生活方式以及获得和资助预防性和治疗性牙科保健的机会等因素都对这种不平等产生影响。因此，未来的研究可能会通过观察导致口腔健康不平等的其他因素来补充本研究的发现。这可以帮助牙科卫生政策制定者制定更全面的措施来解决口腔卫生不平等问题。

伊朗家庭牙科费用绝对值和相对金额的收入和教育不平等有利于高收入群体或高教育水平的户主。这些不平等在牙科总开支及其所有子类别中均高于支出的教育不平等。为了减少这种不平等，政策制定者需要特别关注低收入家庭，特别是那些受教育程度较低的家庭。

在伊朗统计中心的允许下，经合理要求，作者可提供数据。

我们感谢伊朗统计中心为我们的研究提供了必要的数据。

这篇论文的作者没有得到具体的资助。

从属关系

1. 伊朗伊斯法罕医学科学大学管理和医疗信息学院

   Elahe纳杰菲

2. 健康的社会决定因素研究中心，伊斯法罕医科大学，伊朗伊斯法罕

   Mostafa Amini-Rarani

3. 伊朗伊斯法罕医学科学大学卫生管理和经济研究中心

   Maryam Moeeni

贡献

概念化:MM和EN;方法:MM、EN、MAR;数据处理:EN;形式分析:EN, MM, MAR;写作初稿:EN, MM;审稿编辑:所有作者;审稿:所有作者；监督:毫米。

相应的作者

对应到Maryam Moeeni．

伦理批准并同意参与

所有HIES的参与者都在访谈前提供了参与研究的同意书。目前研究的所有阶段都经过了伊斯法罕医学科学大学伦理委员会的伦理审查和批准。道德准则是IR.MUI.RESEARCH.REC.1398.51。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

出版商的注意

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