根据解剖分类和面部损伤严重程度量表对泛颜面外伤进行分类和标准化:一项10年回顾性研究

背景

本研究的目的是确定泛面骨折(PFs)的流行病学因素，并评价解剖型PF分类和面部损伤严重程度量表(FISS)在泛面损伤分类和标准化中的意义。

方法

我们对2010年6月至2021年4月期间在我们机构接受PFs治疗的所有患者进行了回顾性分析。PF被定义为至少在4个面部亚单元中的3个并发骨折(额骨、上中脸、下中脸和下颌骨)。收集了患者人口统计数据、损伤原因、骨折位置、主要伴随损伤和损伤后并发症，并收集了每位患者的FISS评分。采用IBM SPSS Statistics 22.0版本进行统计分析。

结果

共纳入227例患者。最常见的骨折部位为上颌窦壁(92.1%)、下颌骨(82.8%)和颧弓(75.3%)。定义了4种PF模式:FULM (n = 60)、FUL (n = 39)、ULM (n = 127)和FUM (n = 1)。PF模式与性别之间存在显著的相关性(p= 0.018)，伴发伤害数(p= 0.014)，早期手术气道管理(p= 0.003)。不同PF模式与不同类型的伴随损伤和并发症显著相关。FISS评分与PF模式有显著差异(p= 0.000)和性(p= 0.007)， FISS值为11或以上是预测多重伴随损伤和并发症的适当临界值。

结论

解剖PF分类和FISS均与各种伴随损伤和并发症显著相关。PF分类和FISS的组合为PF患者提供了更好的伴发损伤和并发症的阳性和阴性预测。FULM和FISS > 11患者需要多专业治疗的比例明显较高。

全面部骨折(PFs)通常是高能损伤的结果，对外科医生和患者都提出了显著的挑战。这些骨折通常被定义为同时涉及面部骨骼四个亚单元中至少三个亚单元的骨折，即额区、面中部上、下区和下颌区[1，2］．不同的骨折类型取决于外力的机制和程度，通常报道的原因包括交通事故、攻击、跌倒、运动和枪伤。这类创伤常与急症相关，如颅脑损伤、胸部损伤、颈椎损伤[3.，4，5，6］．临床上，PFs的创伤情况是复杂的，因人而异。

治疗PF患者的目的不仅是挽救生命，而且要恢复颌面区域的结构、功能和美观，同时有效地处理伴随的损伤。多分布创伤患者的复杂管理需要一个标准化的分类，以一种全面、可测量、有效和可重复的方式描述PF。pff的分类应该是治疗伴随损伤和减少并发症的系统性方法的第一步[1，7］．传统上，面部损伤的分类，如勒福特系统[8]，从部位分布和解剖损伤的角度提出，有助于理解它们对发病率和并发症的影响。然而，这些分类标准在描述更复杂的损伤以及下颌骨、中脸和上脸的损伤时是不够的，这些损伤通常发生在伴有多种损伤和并发症的患者中[9］．最近，Jang等人。1]对99例PF患者进行回顾性研究，并根据骨折解剖部位将PF分为5类，结果表明不同的PF模式与不同类型的伴随损伤和并发症相关。尽管这些模式传达的是关于骨折模式的定性而非定量信息，但人们认为这种解剖分类可能是一种潜在的工具。

使用面部骨折的定量量表可能是有益的，促进了伴随损伤和并发症的适当治疗，并防止不可逆的损伤。此外，作为一种预后和预测分类工具，它可以简化临床医生和患者之间关于损伤程度的沟通[10，11］．虽然已经有几次尝试开发这样的量表，但仍有情况下，它们是复杂的，缺乏真正的建构效度;因此，它们使用的可行性值得怀疑。Bagheri等人提出的面部损伤严重程度量表(FISS) [12已经被广泛用于评定面部损伤的严重程度。FISS是根据面部不同部位骨折的预先评分和权重得出的。并不是所有骨折的权重都是相同的，每个骨折的得分总和被用来提供最终的得分。FISS已被证明与面部外伤的手术时间、住院时间和治疗费用相关，被认为是多学科团队中可用的最佳沟通工具[13，14，15，16］．然而，很少有研究检验FISS的预测价值以及FISS与PFs患者伴随损伤和并发症的相关性。

对伴随损伤和并发症的pff进行评估和分类将促进综合治疗计划和多学科合作。然而，这样一个完善的临床分类还没有达到。本回顾性研究的目的是调查PF的流行病学因素、伴发损伤、并发症和FISS评分，并验证PF的解剖分类和FISS在根据伴发损伤和并发症对PF患者进行分级的意义。

回顾性研究收集了2010年6月至2021年4月上海交通大学医学院附属上海第九人民医院口腔颅颌面外科收治的面部创伤患者的住院病历数据。本研究方案经上海市第九人民医院机构审查委员会审核通过。

泛面骨折的分类

面部骨骼被划分为4个亚单位:额骨区、上中脸区、下中脸区和下颌骨区。1)．根据Erdmann等人的研究，在4个亚单位中至少有3个骨折的患者被归类为PF。[2］．因此，pf可分为FULM、FUL、FUM、FLM和ULM五类。

调查因素

对每一位PF患者，我们回顾了急诊科病历、所有临床记录、所有相关的放射学扫描和报告。我们收集了每个患者的以下数据:

• 年龄/性别。

• 创伤病因:分为跌倒、人际暴力、车祸、自行车/电动自行车事故、撞击物、工作事故6类。

• 骨折部位:回顾每个PF患者的原始计算机断层扫描(CT)，以确定确切的骨折部位。

• 主要伴发损伤分为5类:上下肢损伤、颈椎损伤、胸部损伤、颅脑损伤和腹部损伤。

• 损伤后并发症:分析每位患者的损伤后并发症。

• 面部损伤严重程度量表(FISS):根据Erdmann等人的方法计算个体修正的FISS评分。[2］．表中列出了FISS中每个骨折部位的点值1．

统计分析

使用IBM SPSS Statistics 22.0版本(IBM, Armonk, NY, USA)进行统计分析。采用卡方检验来确定骨折类型、FISS评分和性别、损伤原因、伴随损伤数量、并发症和早期手术气道管理之间的显著差异。采用学生t检验来确定伴随损伤、并发症与FISS评分值之间的显著性差异。通过ROC曲线分析确定FISS的截止值。p< 0.05认为差异显著。

泛面损伤的病因学

共有227名PF患者被纳入本研究。其中男性198例(87.2%)，女性29例(12.8%)，男/女比为6.8/1。患者平均年龄为36.2±14.3岁，年龄4 ~ 75岁，其中19 ~ 29岁发病最多，占28.2%(图2)。2；额外的文件1:表S1)。泛面损伤的病因因年龄组而异。汽车交通事故(37.4%)、工作事故(20.7%)和自行车/电动自行车事故(19.4%)是所有患者泛面损伤最常见的原因。儿童组(0-18岁)跌倒发生率(31.5%)和交通事故发生率(47.4%)高于其他组(图4)。3.；表格2)．

在227例PF患者中，最常见的骨折部位为上颌窦壁(92.1%)，其次为下颌骨(82.8%)、颧弓(75.3%)、眶外侧壁(74.9%)、鼻骨(69.6%)。此外，下颌骨骨折最常见的部位是联合/副肌骨(52.9%)、体(22.0%)和髁(20.7%)。每种损伤机制下每个骨折部位的总数见表3.．此外，PF病例中最常见骨折部位的可视化如图所示。4．面部颅骨解剖热图显示，这些骨折多发生在脸中上部，如颧弓、鼻骨、眶底、颧上颌复合体、鼻-眶-筛窦复合体，或发生在下颌前或下颌顶。Le Fort III水平和孤立上颌窦壁在面部损伤患者中骨折的风险较低。

面部骨折的解剖分类

关于PF的解剖分类，定义了四种骨折类型，包括FULM (n = 60)、FUL (n = 39)、ULM (n = 127)和FUM (n = 1)。如表所示4年龄与骨折类型无显著相关性。FULM骨折类型以男性(98.3%)为主，FUL骨折类型为87.2%，ULM骨折类型为81.9%，且性别与骨折类型有显著相关性。汽车交通事故是所有类型骨折的主要原因。工作事故是FULM和ULM类型的第二大主要原因，而自行车/电动自行车事故是full类型的第二大主要原因。损伤原因与骨折类型差异无统计学意义(p= 0.339)。

伴随的伤害

227例患者中，共有174例伴其他部位严重损伤。外伤性颅脑损伤是最常见的伴发损伤，占我们队列患者的46.3%，其次是上肢/下肢损伤(35.2%)、胸部损伤(34.8%)、腹部损伤(9.7%)和颈椎损伤(8.8%)。FULM型伴发两类或两类以上损伤的发生率较高，而full型伴发与无伴发损伤的相关性较高(p= 0.014，表4)．此外，早期手术气道管理在FULM型为36.7%，ULM型为18.1%，FUL型为7.7%，差异有统计学意义(p= 0.003，表4)．关于每一类伴随伤害的调查，见表5和附加文件1表S2，胸廓损伤和颅脑损伤与FULM骨折类型显著相关(p= 0.024，p= 0.000)，而上下肢损伤与ULM类型正相关，与FUL类型负相关(p= 0.043和p= 0.004)。

并发症

在所有患者中，97.8%的患者有损伤后并发症。最常见的并发症是错咬合(83.7%)，其次是开口受限(67.4%)，眶下神经麻痹(45.8%)和低视/失明(31.7%)1:表S2)。在统计学评价上，并发症与骨折类型有显著的统计学相关性。如表所示5， FULM类型与气颅呈显著正相关(p= 0.001)，脑血肿(p= 0.000)，脑脊液漏(p= 0.010)、听觉减退(p= 0.010)、弱视/失明(p= 0.024)、眼动极限(p= 0.010);FUL型与复视呈显著正相关(p= 0.001)和视力减退/失明(p= 0.004)与创伤性面瘫呈负相关(p= 0.033)和错牙合(p= 0.007)，而ULM类型仅与错牙合呈显著正相关(p= 0.015)，与其他并发症如上睑下垂(p= 0.015)及嗅觉丧失(p= 0.020)。

费斯得分

FISS评分平均值为11.7±4.5，男性患者得分显著高于对照组(p < 0.05)。p= 0.007，表6)．骨折类型与FISS评分之间存在显著相关性(p= 0.000，表6)．FISS评分最高的是FULM(14.7±4.6)分，其次是FUL(11.4±3.3)分和ULM(10.3±4.1)分。损伤原因与FISS评分无显著差异(p= 0.559，表6)．此外，FISS评分与伴随损伤或并发症之间也存在显著差异。如表所示7在统计学上，在伴有重大损伤的患者中，如胸部损伤(p= 0.000)，颅脑损伤(p= 0.027)、腹部损伤(p= 0.031)和并发症，如听力减退(p= 0.004)，脑血肿(p= 0.024)、嗅觉丧失(p= 0.002)和早期外科气道管理(p= 0.000)。此外，我们通过ROC曲线分析确定FISS评分对泛面外伤患者重大伴发损伤的预测价值，FISS评分的最佳临界值为10.5 (AUC = 0.672, 95% CI 0.600-0.744)1:图S1)。将PF患者分为高FISS组(FISS≥11,n = 124)和低FISS组(FISS < 11, n = 103)。与表格一致7在美国，高FISS组与胸部损伤、颅脑损伤、早期气道管理和大多数并发症显著相关(附加文件1表S3)。

为了更准确和直观地呈现泛面外伤伴随损伤和并发症的风险，我们开发了一个改进的模型，该模型结合了解剖性PF分类的评估和FISS。将诊断为PFs的患者定义为FULM&FISS≥11组、FULM&FISS < 11组、FUL&FISS≥11组、FUL&FISS < 11组、ULM&FISS≥11组、ULM&FISS < 11组6组，除FUM型外仅1例。统计上，与PF的解剖分类或单独的FISS评分相比，泛面骨折与伴随损伤或并发症之间有更详细的相关性8，附加文件1:表S4-S5)。有趣的是，热图可以很好地显示每个新组中伴随损伤和并发症的风险。5)．

pf的定义仍有争议。一些研究认为准确的PF必须同时涉及脸的上、中、下三分之一[17，18］．其他研究通常认为，三分之二的面部骨折足以被归类为PF [19，20.］．最近，一些研究人员将面部骨骼定义为四个部分，包括面中部亚基的前部、上部和下部和下颌亚基，并提出涉及四个亚基中至少三个亚基的面部骨折可定义为PF [1，2］．这也是普遍接受的。在目前的研究中，我们将pff定义为至少涉及四个面部亚单位中的三个;因此，在所有227例患者中，定义了三种主要模式:FULM (n = 60)， FUL (n = 39)， ULM (n = 127)，只有1例患者归为FUM。所有患者均为中上脸骨折。这一结果与Jang等人对99名PF患者的研究一致。[1］．

我们研究中最常见的骨折部位是上颌窦壁，其次是下颌骨、颧弓、鼻骨、眶底、颧上颌复合体和鼻-眶-筛窦复合体。正如Park等人所描述的。[6]，在他们对PFs的研究中，最常见的骨折部位是下颌骨、额颧上颌复合体和鼻骨。达莱娜等人[5]还提出了PFs最常见的骨折部位是眼眶、前窦、鼻骨和下颌骨。这些数据表明，下颌骨骨折和面中上部复杂骨折更容易发生于泛面损伤。此外，在本研究中还描述了下颌骨骨折在pff中的分布类型。下颌联合/副肌骨、体和髁是最常见的泛面损伤部位，这与Yang等人的研究一致。[21］．我们进一步开发了一种面部骨骼解剖热图，以估计面部损伤患者骨折风险的水平。该热图首次被提出，并提供了一个清晰的可视化的上中面骨折，如颧弓，鼻骨，眶底，颧上颌复合体，鼻-眶-筛窦复合体，或在下颌前和颈是最容易发生在泛面损伤患者。

面部骨折多见于男性，在本研究中有此趋势(男性/女性= 6.8/1)。在PF模式方面，FULM型在男性中明显高于FUL型和ULM型。所有类型骨折最常见的病因是汽车交通事故，这与其他研究一致。工作事故是FULM和ULM类型的第二大常见原因，自行车/电动自行车事故是FULM类型的第二大常见原因。此外，摔倒是另一个常见的原因，特别是对于ULM型。道路交通事故，如汽车事故和自行车/电动自行车事故都与高速和撞击的伤害有关;因此，应该努力提高交通安全，减少这些伤害的发生率。

根据Brucoli等的多中心研究，颌面部损伤最常见的原因是跌倒，而颧骨骨折是最常见的损伤。从高处坠落与较低的FISS值相关，没有相关的伴随损伤，而伴随损伤在27.3%的患者中出现。该研究强调了女性的参与频率，以及颧骨骨折的高发生率[22，23，24］．缺乏特异性和预先确定的治疗指征与共病有关。在创伤治疗的诊断和排序方面，老年患者需要特别关注和多学科合作。在特定的病例中，应保持谨慎的态度，特别是在伴有严重共病且功能未受损害的情况下[25，26］．

pf经常与各种危及生命的伴随损伤和并发症有关，其原因通常是巨大的外力[3.，4，5］．黄等人[27]报道了神经系统障碍和眼部并发症是PFs患者最常见的并发症。在本研究中，97.8%的患者发生了伴随损伤或损伤后并发症，其中神经外科、骨科、眼科、耳鼻喉科和胸外科五个科室主要参与了这些问题的处理。从骨折类型来看，fulm型骨折患者合并损伤和并发症的比例明显较高。FULM类型与胸部损伤、颅脑损伤及并发症(包括气颅、脑血肿、脑脊液漏、听力减退、视力减退/失明、眼运动受限)显著相关。FUL型与复视、低视/失明显著相关，ULM型与肢体损伤和错咬合显著相关。此外，早期气道管理是治疗泛面损伤的另一个主要问题。超过五分之一的患者在到达创伤室或到达创伤室之前需要手术气道。就骨折类型而言，早期手术气道管理最常用于FULM型和ulm型骨折。这表明，负责面部损伤患者的外科医生必须对这些危及生命的损伤有很高的怀疑程度。虽然每种PF模式相关的伴随损伤和并发症的概率不同，但优先对患者进行分类将有助于治疗的临床医生与相关部门快速、密切地合作。

本研究的另一发现是，FISS可用于评估泛面损伤的伴随损伤和并发症的风险。目前，已经提出了一些面部损伤的严重程度系统，如颅面损伤评分(cranfacial Disruption Score, CDS) [28，颌面部损伤严重程度评分(MFISS) [29，面部骨折严重程度评分(FFSS) [30.]， fiss [12]， ZS模型[10］．对不同损伤程度的面部骨折患者进行了一系列的评价和比较研究。FISS被认为是多学科团队可用的最佳沟通工具。研究人员已经证明，较高的FISS评分表明与专科手术、高治疗费用和长住院时间有很强的相关性[13，14，15，16］．塔等人[13结果显示，> - 5型FISS患者在手术室需要手术干预的几率为18倍，住院时间超过3天的可能性更大。在全面部损伤方面，目前还没有关于FISS与伴随损伤和并发症之间相关性的研究。基于本研究，FISS评分与PF模式、伴随损伤和并发症之间存在显著相关性，FISS值大于或等于11是预测的合适截断值。结果显示，FISS≥11的PFs与多种伴随损伤和并发症显著相关，需要其他专业的参与。这一发现对于促进多学科团队之间的沟通也有很大的价值。

在目前的研究中，我们发现PF的解剖分类和FISS与一些伴随的损伤和并发症显著相关。然后对这两个变量进行综合评估，试图进一步提出更好的预测泛面损伤患者的伴随损伤和并发症。正如预期的那样，我们的修正模型提供了更准确的泛面骨折与伴随损伤或并发症之间的相关性。此外，热图显示了伴随损伤和并发症良好的阳性和阴性预测可视化。Canzi等人[31，32]开发了基于FISS系统的面部综合损伤(CFI)评分，并根据CFI评分范围将面部骨折分为6个类群，CFI评分范围与整体手术时间和住院时间显著相关。在我们的研究中，这是第一个基于PF解剖分类和FISS系统相结合对PF患者进行分类的研究，该模型显示出潜在的预测价值。

在目前的研究中，我们调查了与PFs相关的各种因素，包括患者人口统计、损伤原因、骨折位置、主要伴随损伤和损伤后并发症。PFs最常见的骨折是上颌窦壁、下颌骨、颧弓、眶外侧壁和鼻骨。外伤性颅脑损伤、肢体损伤和胸部损伤是最常见的伴发损伤。PF模式与性别、伴随损伤、早期手术气道管理和并发症之间存在显著相关性。不同PF模式与不同类型的伴随损伤和并发症显著相关。FISS评分也显示PF模式、性别、伴随损伤和并发症的显著差异。FISS值为11或更多是预测的适当截止点。我们进一步提出，PF分类和FISS的结合可以为PF患者提供更好的伴发损伤和并发症的阳性和阴性预测。有人建议，这种组合模型可能是一个潜在的工具，以分类的pf，从而整合多学科团队。pff的分类应该是系统性治疗的第一步。

本研究中使用和/或分析的数据集可根据合理要求从通讯作者处获得。

PF:

Panfacial骨折

费斯:

面部损伤严重程度量表

F:

额区

你:

上中脸区

李:

下中脸区

M:

下颌骨区

不适用。

本研究得到上海市科学技术委员会(20S31902200、20XD1433400)和上海交通大学医学院附属上海第九人民医院(JYLJ201918076、JYJC201802、MDT项目201906)的支持。

作者指出

1. 林承忠和吴晋阳对这项工作做出了同样的贡献

从属关系

1. 上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔医学院第二口腔中心;上海交通大学口腔医学院;国家口腔医学中心;国家口腔疾病临床研究中心，上海市口腔医学重点实验室，上海

   Chengzhong林

2. 上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔口腔颌面外科;上海交通大学口腔医学院;国家口腔医学中心;国家口腔疾病临床研究中心，上海市口腔医学重点实验室，上海

   吴金阳，杨成帅，张楚曦，徐兵，张勇，张世磊

贡献

CZL和JYW撰写了手稿。CZL、JYW、CSY、CXZ收集数据并进行统计分析。SLZ, YZ, BX对论文进行了修改，设计了研究概念。所有作者阅读并批准了最终稿件。

相应的作者

对应到勇张或Shilei张．

伦理批准和同意参与

本研究已获上海市第九人民医院机构评审委员会批准。sh9h - 2019 - t242 - 2)。这项研究是根据《赫尔辛基宣言》及其修正案进行的。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者声明他们没有竞争利益。

出版商的注意

施普林格自然对出版的地图和机构附属的管辖权要求保持中立。

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