高预处理系统免疫-炎症指数与颞下颌关节穿刺术后短期成功率降低有关

背景

系统免疫-炎症指数(SII)已被证明是患者免疫和炎症状态的有效生物标志物，能够准确预测各种疾病条件下的结果。在缺乏可比研究的情况下，我们旨在研究预处理SII与预测1周、1个月和6个月期间颞下颌关节置换(TMJA)成功率的相关性，定义为最大口张度(MMO) > 35 mm和VAS≤3。

方法

共纳入136例接受TMJA的椎间盘脱位无复位(DDwo-red)患者。对于每个患者，tmja前SII计算为;SII =血小板×中性粒细胞/淋巴细胞。此外，记录每位患者的基线MMO和VAS测量值。TMJA的成功标准为MMO、>、35mm、VAS≤3。通过受试者工作特征(ROC)曲线分析，确定了预测TMJA成功的最佳TMJA前SII截止值。主要终点是治疗前SII和TMJA成功之间的联系(同时实现MMO > 35 mm和VAS≤3)。

结果

tmja前的中位颌骨锁定时间、最大张口(MMO)和视觉模拟评分(VAS)分别为7天、24毫米和8天。TMJA在1周、1个月和6个月时的总体成功率分别为80.1%、91.9%和69.1%。ROC曲线分析结果显示，最佳SII截点为526 (AUC: 67.4%;灵敏度:66.7%;特异性:64.2%)，将患者分为两个亚组:组1:SII≤526 (N = 81)和SII > 526 (N = 55)。Spearman相关分析显示，前处理SII值与TMJA治疗成功1周呈强反比关系(r_年代−0.83;P= 0.008)和1个月，(r_年代−0.89;P= 0.03)。对比分析显示TMJA在1周内的成功率(87.7% vs. 69.1%;P= 0.008)和1个月(96.2% vs. 80%;P= 0.03) SII≤526组显著高于SII > 526组，而6个月的结果有利于SII≤526组，有趋近显著性(P= 0.084)。

结论

目前的研究结果表明，SII是一种独特的独立预后生物标志物，可以准确预测长达6个月的治疗结果。

试验注册本研究的结果进行了回顾性登记。

颞下颌关节疾病(TMD)是一组影响颞下颌关节(TMJ)、咀嚼肌和相关结构的疾病，在普通人群中的总体患病率为5%至12% [1，2］．严重的耳前和咀嚼区疼痛、关节声音和张嘴能力下降是最常见的与tmd相关的表现症状[3.］．TMD最确定的关节内病因是伴有(DDw-red)或无复位(DDwo-red)的椎间盘移位，这可导致严重的关节退变和生活质量(QoL)的急剧下降，这些指标与持续性慢性疼痛、进食功能受损、正常下颌活动受限、入睡困难以及DDwo-red患者的疲劳有关[2，4］．Blanco等人在有史以来规模最大的1220人参与的研究中得出结论，TMD可以诱导明显的疼痛感觉，损害生活质量的测量。此外，Bitiniene等人在一项包括2006年至2016年发表的12项研究的综合系统综述中显示，TMD引起的心理和身体问题导致患者生活质量记录下降[5，6］．

TMJ关节穿入术(TMJA)是一种操作相对简单、可行性高的微创手术，长期成功率为70% ~ 90%，可有效减少DDwo-red患者对保守治疗(自我护理措施、咬合夹板、物理治疗)和药物有耐药性的患者的抱怨[7，8］．然而，有关TMJA短期成功的文献很少[9］．报道的TMJA手术的预后因素通常是指患者的年龄、疾病持续时间、疼痛严重程度、最大张嘴(MMO)能力以及磁共振成像(MRI)扫描中退行性改变的存在。但遗憾的是，虽然强调了迫切需要确定新的可靠的预测因子，但可获得的研究结果往往是相互矛盾的。10］．

TMD的另一个潜在原因是局部性和慢性系统性炎症，其表现为TMJ滑膜中各种生物标志物的分泌，如细胞因子和生长因子[11］．因此，TMJA手术通常用于消除关节腔内的炎症负荷，而该手术通过去除DDwo-red患者的纤维组织，还可以促进椎间盘修复和重新定位[7，8］．从这个意义上说，识别tmd特异性炎症细胞因子并开发针对这一特定区域的特异性治疗是有意义的[10］．为此，Somay、Araz和Kaneyama等人研究了促炎细胞因子及其在滑膜液中的值对TMJA成功的影响，并宣称一些炎症和炎症介质在滑膜液中含量极高，这对TMJA成功率有显著影响[12，13］．

SII(系统免疫-炎症指数)是一种衡量血小板、中性粒细胞和淋巴细胞计数的独特指标，是一种反映患者炎症和免疫状态之间和谐关系的生物标志物，而不考虑潜在原因[14］．最近有报道称，SII可有效预测多种疾病的预后，包括骨质疏松症、骨质疏松性骨折、银屑病关节炎和贝尔氏麻痹[15，16，17］．Somay和Araz在一项23例患者的临床研究中，研究了滑液sIL-1RII、sTNF-αRI和sIL-6R浓度对TMJA手术成功率的影响[12］．作者报告说，较高的sIL-6R浓度与TMJA成功率显著降低有关。

然而，据我们所知，SII从未对TMJA手术成功率的实际影响进行过研究，尽管有临床证据表明炎症对TMJA的成功有相当大的不利影响。因此，鉴于TMJA手术的主要目标是去除炎症碎片，同时存在上述积极的临床数据[12]，我们试图调查治疗前SII对TMJA手术短期成功的预后意义。

伦理批准

根据《赫尔辛基宣言》，本回顾性研究是由巴斯肯大学医学院机构审查委员会(项目编号:D-KA19/19)在编制任何持久数据之前设计、授权和批准的。符合条件的患者在开始所有牙科和医疗程序之前提供了签署的知情同意书，他们自己或合法地向护理人员收取费用，以获取和分析患者的社会人口统计、牙科和医疗记录;血液样本，核磁共振扫描，以及结果的发表。对本研究结果进行回顾性登记和评价。

研究人群

我们对巴斯肯大学阿达纳研究和实践中心牙科诊所维护的临床、医学和放射学记录(MRI, Magnetron“Harmony”Siemens, Erlangen, Germany)进行了回顾性检索，以确定2018年9月至2020年7月期间接受TMJA治疗TMD的≥18岁患者。颞下颌关节疾患诊断标准(DC/TMD)用于确定是否存在TMD [2，18］．为了符合条件，所有患者必须根据这些标准诊断为ddho -red，视觉模拟量表(VAS)测量TMJ疼痛值≥4,MMO < 35 mm，并进行tmja前全血计数测试。患者表现为颞下颌关节疼痛，但两个月的保守治疗(自我护理预防、咬合夹板、物理治疗和药物治疗)失败。为了防止基线免疫和炎症状况以及药物使用的无意偏倚效应，出现肌肉相关疼痛、系统性炎症状况(如风湿病、肾病疾病、呼吸道疾病、病毒性肝炎、颞下颌关节强直)、已证实的免疫抑制疾病、慢性炎症状况(如胰腺炎)、既往颞下颌关节手术、创伤史的患者，而缺失的自然上门牙和/或下门牙不在本分析之列。患者的主诉，如疼痛、张口受限、咀嚼肌压痛、张口时下颌偏斜、磨牙症，都被记录下来，并将MRI检查显示的诊断类型进行了分组。记录每位张口受限患者的闭口时间，根据《下颌功能障碍问卷》将其定义为延迟张口和禁止进食功能的过渡时间[19］．所有患者在TMJA手术前均接受保守药物和物理治疗，仅对耐药病例提供TMJA。

术前评估

对于每个符合条件的患者，在TMJA手术前记录年龄、性别、是否存在磨牙症、张口时下颌偏斜和肌肉压痛。在过去6个月内，患者有每周至少3晚咬牙和磨牙的病史，则诊断为磨牙症[20.]，晨僵的经历，牙齿磨损的存在[21]，以及脸颊出现白纹[22］．

术前临床评估包括疼痛评估和VAS [23和MMO测量。我们使用原始版本的VAS评估工具，该工具通常由一条10厘米的线组成，描述最大和最小测量尺寸值，其中两个极端0和10分别代表无疼痛和无法忍受的疼痛。同一名合格的牙科颌面放射科医师(BY)完成了每位患者的VAS评估[24］．同样，由同一牙科颌面外科医生(ES)在TMJA手术后，分别在术前、1周、1个月和6个月对MMO进行评估。VAS测试与MMO测量在同一时间间隔进行。6个月的结果专门用于检查TMJA手术的短期疗效。如果MMO为> 35 mm，同时VAS小于≤3，则认为治疗成功[7］．

最大口张测量(MMO)

我们使用了运动范围秤Therabite®(Atos Medical AB, Hörby，瑞典)来测量mmo，因为它可以简单直接地测量，并由于其一次性特性降低了手术相关感染的风险[25］．指导每位患者将她/他的嘴张开尽可能大，以测量一个下中切牙的上边缘和一个上中切牙的下边缘之间的距离，并将Therabite®活动范围秤插入口腔。作为一项标准，MMO测量在每个会话中执行三次，平均MMO被计算为三次连续测量的平均值。

关节穿刺术过程

所有患者均由同一口腔颌面外科医生(ES)进行单次TMJA手术。测量患者MMO后，用局部消毒溶液(povidone -碘10% w/v)清洗患者耳前皮肤和耳区，手术区域用无菌盖封闭。为了阻断耳颞神经，我们将1-2 ml局麻药溶液[Ultracain®DS Forte 40 mg/ml盐酸阿替卡因，0.0012 mg/ml肾上腺素(赛诺菲-安万特，法兰克福，德国)]涂抹在耳前区并进入上关节腔(SJS)。正如Nitzan等人先前所描述的，用无菌皮肤笔从耳屏最后方和中心点到眼睛外侧眼角画一条线[7］．第一个进入点在耳屏前方10mm和这条线下方2mm处，第二个进入点在耳屏前方20mm和这条线下方8mm处。然后，将一根21号针从关节盂窝的第一个点插入SJS，泵入大约2-3 mL的林格液10次，以扩大SJS。然后从第二个入口点插入第二个20号针头，使灌溉液在SJS中自由流动。在高压下自由流出，至少用400 ml林格氏液灌洗被认为是有效的灌洗[7，26］．所有患者都被建议在手术后一周进行软饮食、热垫应用和被动拉伸运动。止痛药和肌松药是根据需要开的。我们标准地规定手术后至少一个月的咬合夹板，以预防磨牙症和相关问题。

系统免疫-炎症指数(SII)评估

我们使用Hu的原始方程来计算每个患者在TMJA前的SII值:SII =[血小板×(中性粒细胞/淋巴细胞)]，通过使用TMJA当天进行的常规全血计数测试[27］．

统计分析

主要终点是预处理SII值与TMJA成功之间的联系。计算中位数和范围来描述连续变量，而分类变量则用百分比频率分布来表示。卡方检验，学生t检验，或Spearman相关分析和相关r_年代如所示，采用数值来比较患者组。采用受试者工作特征(ROC)曲线分析来定义理想的截止点，可以将整个研究分为两个不同的结果组，如tmja前SII测量。所有的比较都是双尾的P值< 0.05被认为是显著的。

我们的回顾性数据库检索得到了136例接受TMJA手术的患者。如表所示1，中位年龄为34岁(范围:18-59岁)，以女性为主(77.9%)。疼痛(47.8%)及张口困难(33.1%)占主诉(80.9%)。中位颌锁定持续时间、tmja前MMO、tmja前VAS分别为7天(95%置信区间(CI): 2.8-14天)、24 mm (95% CI: 17.8-28.4 mm)和8 (95% CI: 6.7-8.7)。患者及TMD特征如表所示，包括肌肉压痛、张口偏斜、磨牙1．值得注意的是，50.7%的患者有双侧DDwo-red1)．

总的来说，我们发现，根据成功标准定义为MMO > 35 mm和VAS≤3,1周、1个月和6个月的TMJA成功率分别为80.1%、91.9%和69.1%(图3)。1)．我们使用ROC曲线分析，以1周、1个月和6个月为间隔，揭示治疗前SII水平与TMJA成功之间的可能联系。ROC曲线分析结果显示526处为最佳截断值(曲线下面积(Area under The curve, AUC): 67.4%;灵敏度:66.7%;特异性:64.2%)，1周527例(AUC: 66.2%;灵敏度:65.8%;特异性:64.0%)和524 (AUC: 65.1%;灵敏度:64.3%;特异性:64.1%)，分别为6个月。由于三个分界值如此接近，我们使用526作为共同分界值，将患者分为两组，进行所有时间依赖性的TMJA成功评估。2):组1:他们≤526 (N = 81),他们> 526 (N = 55),分别。Spearman相关分析显示，治疗前SII值与1周和1个月TMJA成功之间存在强而显著的负相关(r_年代−0.83;P= 0.008, r_年代−0.89;P= 0.03)，对于6个月的TMJA成功，SII≤526组有额外的趋势(r_年代=−0.42;P= 0.086)评价(表2)．两个SII队列的基线患者和疾病特征几乎均匀分布，两者之间无统计学差异(表2)1)．如表所示2，我们的比较分析显示，1周TMJA成功率(87.7% vs. 69.1%;P= 0.008)和1个月(96.2% vs. 80%;P= 0.03) SII≤526组显著高于SII > 526组。虽然在6个月评估时，两个SII组的成功率差异没有达到统计学意义，但我们观察到SII≤526组优于SII > 526组的强烈趋势接近统计学意义(74.1% vs. 60%;P= 0.084)。

我们进一步寻找其他协变量的其他相关截止点，这些协变量可能会显著改变TMJA成功率，有利于某一组(表3.)．我们通过ROC曲线分析的搜索结果显示，在7.5天阈值处，颌骨锁定持续时间有一个独特的显著截止值(AUC: 72.2%敏感性:74.1%;特异性:66.1%)(图;3.)．比较分析显示，在1周内下颌锁定时间< 8天的患者中，TMJA成功率显著更高(66% vs. 34%;P< 0.001)， 1个月(61.5% vs. 38.5%;P= 0.003)、6个月(74.2% vs. 25.8%;P< 0.001)组高于≥8天组。

目前的回顾性研究检查了TMJA前值对TMJA手术成功率的影响，结果发现TMJA前SII > 526与显著降低的1周(P= 0.008)及1个月(P= 0.03) TMJA成功率，在6个月时具有额外的趋势接近显著性(P= 0.084)。此外，出现颌锁时间较长(≥8天;P= 0.001 1周，P= 0.023 1个月，和P= 0.001, 6个月)被发现对短期TMJA成功率有不利影响。

DD的局部炎症是由颞下颌关节表面和滑液的炎症过程引起的[28］．McCain发现，与ddw -红色TMJ患者相比，ddw -红色TMJ患者滑膜血运过多更常见，并伴有局部炎症加重[29］．同样，Nitzan等人和Murakami等人发现，在正常张口时髁突无法滑动与关节表面的炎症改变有关[7，30.］．尽管TMD中附着局部和全身炎症的确切机制尚未确定，但据报道，TMD软骨退变是由系统性炎症疾病(如骨关节炎)患者的局部炎症扩大引起的，这一点由TMJ关节间隙中促炎和炎症介质水平升高所证明[11］．因为循环促炎介质如TNF-α和IL-6已被证明影响TMJA成功[11，31，32]，考虑到局部炎症引发全身炎症，谨慎地假设其他系统性生物标志物，如SII，也可能与预测TMJA结果相关。

本研究的主要发现是SII作为TMJA成功的新指标，除了其在多种疾病中的已知预后疗效外[33，34，35］．尽管明显缺乏先前的结果来客观地比较这些最初的结果，但我们仍然可以通过考虑局部和全身炎症对TMJA成功的关键作用提出一些有见解的假设，这是由独特SII公式的免疫和炎症细胞成分:血小板(PLTs)、中性粒细胞和淋巴细胞所展示的。外周血PLT计数升高被认为是持续升高的全身炎症反应状态的有力指标，可促进小血管闭塞，随后颌骨骨缺血[36］．中性粒细胞是口腔中数量最多的免疫细胞，它们具有吞噬、活性氧以及制造和分泌细胞因子/趋化因子的功能，在局部/全身免疫和炎症反应中发挥重要作用[37］．与炎症性中性粒细胞不同，淋巴细胞是一种免疫细胞，它会迁移到损伤部位，对抗炎症的起因[38］．因此，由于中性粒细胞和PLT数量升高以及淋巴细胞计数减少，全身炎症增强导致SII评分高。尽管需要进行直接解决这一问题的调查，但高SII组在所有时间点上的较低TMJA成功率可能与这一特定患者群体中持续的全身炎症有关。

我们发现了TMJA前高SII值与TMJA手术短期成功之间的影响联系，特别是在1周和1个月，在6个月时具有额外的趋势接近显著性。然而，后一种结果可能是由于样本量有限。此外，由于SII在6个月时失去了预测相关性，我们假设tmja前SII对手术成功的影响由于局部炎症的时间依赖性消退而降低。鉴于这些结果，TMJA治疗可能在不到6个月的时间内完全清除或至少显著减少了局部炎症及其全身扩张。

以前的研究提出，在DDwo-red患者中，下颌锁定时间是TMJA成功的一个显著预测因素[7，38，39］．在1周、1个月和6个月的评估中，我们同样将颌骨锁定时间作为TMJA成功的重要指标。Kaneyama等人表示支持，较长的下颌锁定时间与严重滑膜炎症的存在和TMJA成功率的降低有关[13］．尽管Sembronio及其同事的研究中1个月的截止时间明显长于我们的7天，但作者报告称，较长的下颌锁定时间与TMJA成功率显著降低有关(> 1个月为87.5% vs. 68.0%;P) 1年期[40］．虽然确切原因尚不清楚，但可以合理推断，发炎的滑膜和相关的局部和/或全身炎症介质可能延长了锁颌时间，导致TMJA成功率降低[32］．

根据术后评估期的不同，TMJA治疗tmd的总体成功率在70%至91.9%之间[7，41，42］．尽管患者没有被安排进行计划的中间对照，这代表了有史以来任何TMJA成功率的最高水平，Nitzan等人注意到在随访4至14个月时，各自的成功率为91%至95% [7］．另一方面，村上[41和保坂[42]在6个月的评估中分别报告了70%和79%的成功率，其中我们相应的69.1%似乎与村上的70%几乎相同。在本研究中，1个月后91.9%的成功率下降到69.1%，在Murakami的研究中，6个月后下降到70%，这表明手术成功率随时间而降低[41］．尽管如此，确认TMJA是难治性TMDs的合法治疗策略，我们在6个月时69.1%的成功率仍然优于之前荟萃分析中记录的保守疗法55.9% [43］．

目前的研究存在一些不足。首先，由于它们仅适用于队列规模相对较小的单个机构回顾性研究，因此所观察到的结果应被视为仅产生假设。其次，尽管SII是一种动态的全身生物标志物，具有显著的时间依赖性变化，但我们的SII测量是基于TMJA治疗前立即获得的单个时间点估计。第三，由于我们没有评估其他炎症标志物，如TNF-α、IL-6和许多其他标志物，我们可能已经失去了发现较高SII值和较低TMJA成功率之间联系背后的复杂过程的机会。因此，关于治疗前SII值对TMD患者TMJA结果的真正影响，未来的研究将关注这些关键问题，这可能会提供有用的信息。

我们目前对136例DDwo-red患者的回顾性队列分析结果表明，TMJA前SII的高测量与TMJA在1周、1个月和6个月时间点的成功率降低有关。因此，如果更多的研究可以证实这些结果，SII，一种廉价、易于实施和计算的新型炎症和免疫标志物，可以作为TMD患者TMJA成功的可靠预测指标。

由于数据由巴斯肯大学医学院拥有和保存，因此数据不能公开共享。符合机密数据访问标准的研究人员可从巴斯肯特大学机构数据访问/伦理委员会获得数据(通过巴斯肯特大学伦理委员会联系):联系地址:adanabaskent@baskent.edu.tr。

他们:

系统免疫-炎症指数

战区导弹防御系统:

颞下颌关节紊乱

颞下颌关节:

颞下颌关节

TMJA:

颞下颌关节关节穿刺术

DDw-red:

椎间盘移位

DDwo-red:

无复位的椎间盘移位

MMO:

最大开口

核磁共振成像:

磁共振成像

直流/ TMD:

颞下颌关节疾患的诊断标准

血管:

视觉模拟量表

sj:

上关节间隙

中华民国:

接收机工作特性

AUC:

曲线下面积

置信区间:

置信区间

plt:

血小板

特别感谢医学博士Erkan Topkan教授在监督和编辑手稿方面提供的宝贵帮助。

发件人声明，他们没有得到任何财政支持。

从属关系

1. 土耳其安卡拉巴斯肯特大学牙科学院口腔颌面外科

   Efsun Somay

2. 巴斯肯特大学牙科学院口腔颌面放射学系，土耳其安卡拉

   布斯拉Yilmaz

贡献

ES对所有患者实施TMJA;ES和BY构思了该研究，参与了研究的设计，并进行了临床检查和统计分析。所有作者都做出了重要而平等的贡献，所有作者都认可了手稿的最终形式。

相应的作者

对应到Efsun Somay．

伦理批准并同意参与

在从患者处获取任何信息之前，研究设计已获得巴斯肯大学医学院机构审查委员会的批准，并符合《赫尔辛基宣言》。我们确保所有患者在评估开始前签署知情同意书，包括患者本人或其合法授权的代表，以获取和分析患者的社会人口学、牙科和医疗记录;血液样本，核磁共振扫描，以及结果的发表。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

出版商的注意

施普林格自然对出版的地图和机构从属关系中的管辖权主张保持中立。

开放获取本文遵循知识共享署名4.0国际许可协议，允许以任何媒介或格式使用、分享、改编、分发和复制，只要您对原作者和来源给予适当的署名，提供知识共享许可协议的链接，并注明是否有更改。本文中的图像或其他第三方材料包含在文章的创作共用许可协议中，除非在材料的信用额度中另有说明。如果材料未包含在文章的创作共用许可协议中，并且您的预期使用不被法定法规所允许或超出了允许的使用范围，您将需要直接获得版权所有者的许可。如欲查看本牌照的副本，请浏览http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/．创作共用公共领域奉献弃权书(http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/)适用于本条所提供的资料，除非在资料的信用额度中另有说明。

转载及权限