《平价医疗法案》医疗补助扩大对社区卫生中心口腔手术交付的影响:一项观察性研究

背景

口腔卫生需求得不到满足通常会影响低收入社区。低收入成年人患牙科疾病的比例不成比例，他们往往无法获得必要的口腔手术服务。平价医疗法案(ACA)医疗补助计划的扩展为社区卫生中心(CHCs)在低收入地区提供与使命相关的服务创造了新的财政机会。然而，文献中很少了解ACA医疗补助计划的扩张如何影响保健中心的口腔手术交付。使用大量的健康社区中心样本，我们研究了ACA医疗补助计划的扩张是否增加了扩张状态健康社区中心与非扩张状态健康社区中心进行口腔手术的可能性。

方法

利用一项自然实验，我们估计了泊松回归模型，该模型检验了医疗补助扩张对扩张状态健康中心相对于非扩张状态健康中心进行口腔手术分娩可能性的影响。我们合并了2012年至2017年多个来源的数据。分析样本包括2054个chc年观测数据。

结果

与扩张前一年相比，2016年扩张状态健康中心提供额外口腔手术服务的可能性比非扩张状态健康中心低13.5% (IRR = 0.865;P= 0.06)， 2017年可能性降低14.7% (IRR = 0.853;P= 0.02)。在其他条件相同的情况下，相对于非扩张状态的chc，分析样本中包括的扩张状态chc在扩张后所有年份提供口腔手术服务的可能性降低了8.7% (IRR = 0.913;P= 0.01)。

结论

医疗补助的扩张可以为社区保健中心提供扩大患者收入和服务的机会。然而，无论是由于已知的牙科治疗能力限制、新的竞争，还是与其他提供者的协调，在我们的研究样本中，与非扩张状态的医疗保健中心相比，扩张状态的医疗保健中心不太可能在医疗补助扩张后提供边际口腔手术服务。

在美国，由于未经治疗的口腔疾病，每年可能损失超过450亿美元的生产力[1］．口腔健康需求未得到满足对低收入社区的影响尤其大，这些社区由联邦政府资助的社区卫生中心(CHCs)运营[2]，成为就业的障碍[3.]以及许多患者的教育进展[4］．低收入成年人患牙病的比例不成比例[5]，而约43.9%的非高龄低收入成人的蛀牙未经治疗[6]，通常需要手术治疗，如拔牙[7］．为此，许多健康医疗中心致力消除历来由于与更广泛的医疗服务系统分离而造成的牙科服务障碍[8］．超过80%的健康中心提供牙科服务[9］．然而，处理能力往往有限[10]，许多CHC患者难以获得必要的牙科护理[11］．虽然健康院为没有保险的成人提供免费牙科服务，但健康院病人的牙科服务通常并非免费[12］．健康社区中心所能提供的免费牙科服务往往受到限制[12］．

在《平价医疗法案》(ACA)颁布之前，大约33%的非老年人没有牙科保险[13］．因此，ACA医疗补助计划的扩展为CHC患者提供了新的机会，以获得牙科保险，并为CHC扩大患者收入和服务能力。医疗补助计划覆盖的病人就诊收入可帮助健康社区中心抵消提供口腔手术和其他牙科服务的成本，因为医疗补助计划的付款合理地接近健康社区中心就诊的护理成本，通常比其他付款人多[14］．在全面实施医疗补助扩张之前，其他研究预测，医疗补助扩张可能会导致新的拥有牙科福利的医疗补助覆盖成年人的流入，并增加通过医疗补助覆盖成人牙科服务的州的牙科护理需求[15］．另一方面，雷诺兹等人。10]表示，他们担心医疗健康中心的能力会受到限制，无法推行所需的改革，以应付因扩建而增加的牙科服务需求。在非牙科护理方面，先前的研究表明，ACA医疗补助计划的扩大导致医疗保健中心医疗补助计划覆盖的医疗护理预约增加[16，17]并在2010年至2017年期间将患者医疗补助收入提高了97% [18］．

值得注意的是，各州在定义成人医疗补助牙科福利方面也有自由裁量权，并不是所有的州都通过医疗补助提供综合牙科福利的报销。一个ACA医疗补助扩张州(AZ)不覆盖成人牙科服务[19]，而其他扩张州只提供紧急或有限的福利[20.］．然而，在提供成人牙科福利的州，扩大医疗补助资格和患者收入机会可能有助于社区保健中心扩大其诊所或与社区从业人员协调的牙科治疗能力。然而，学术文献中很少了解ACA医疗补助计划的扩张如何影响保健中心的口腔手术，尽管这些服务对收入较低的人群很重要。

研究目标

我们的目的是研究相对于非扩张状态的健康中心，医疗补助扩张是否增加了扩张状态健康中心进行口腔手术分娩的可能性。我们研究了大量的社区健康中心样本，比较了2014年至2017年扩张状态社区健康中心和非扩张状态社区健康中心提供的口腔手术服务数量。因为先前的研究表明，新的医疗补助政策可能需要一段时间才能影响不同患者群体的口腔保健利用[21，22，23]，我们假设，相对于非扩张状态的健康社区中心，医疗补助扩张会增加扩张状态的健康社区中心进行口腔手术的可能性，但在研究期结束时，医疗补助扩张的影响会更大。

数据

我们的主要数据来源是2012-2017年期间(日历年1月1日至12月31日)的统一数据系统(UDS)，通过《信息自由法》请求(#19F122和#19F270)访问[24］．卫生资源和服务管理局(HRSA)每年收集UDS关于卫生保健中心的患者特征、服务利用率和组织特征的数据。出于下文所述的目的，我们还使用了其他来源的数据，包括凯撒家庭基金会[25]、美国劳工统计局(BLS) [26]、行为风险因素监察系统(BRFSS) [27]，以及透过IPUMS进行的当期人口调查[28］．

样本

为了确保所包括的社区健康中心在相同的时间内经历了类似的政策接触和实施工作，我们将其排除在外[16，29］．与其他研究一致[15]，我们纳入了在研究期间通过州医疗补助计划为非老年人提供口腔手术服务费用的州的社区保健中心[20.，30.，31］．美国领土内的社区健康中心被排除在外，来自6个州(CA、CT、MN、NJ、WA和DC)的社区健康中心也被排除在外，这些州在2014年扩大了医疗补助，但在2014年之前(在研究数据开始之前)也对部分居民开放[16，32］．最后，来自在研究期间扩大了医疗补助但在2014年之后的州的CHCs被排除在外。这一排除是为了避免对政策暴露时间变化对估计政策效果的影响的实证担忧[33]，并专注于研究医疗补助扩张对先前研究过的在2014年第一次有机会扩张的州运营的CHCs的初始和中期影响。

这项研究每年包括340个不同的CHCs。chc年是分析单位，我们的分析样本包括来自17个州(AR, CO, IA, IL, MA, NC, NE, NM, NY, OH, OR, RI, SC, SD, VT, WI, WY)的2054个观测值，包括医疗补助扩张政策组的1572个扩张状态chc年观测值(AR, CO, IA, IL, MA, NM, NY, OH, OR, RI, VT)和一个对照组的480个非扩张状态chc年观测值(NC, NE, SC, SD, WI, WY)。

分析

我们利用了2014年ACA医疗补助扩张前后扩张州(政策组)和非扩张州(对照组)CHCs之间的自然变化。在我们分析的第一阶段，我们估计了一个事件研究模型，以检查政策组和对照组之间相对口腔手术交付结果的变化，同时调整两组之间的可观察差异以及各州和时间之间的固定差异。在分析的这一阶段，兴趣系数是医疗补助扩张变量和指示相对于医疗补助扩张采用年的时间的变量之间的交互项。在分析的第二阶段，我们计算了一个差异中的差异估计，作为医疗补助扩张政策在扩张后几年的影响的总结。第二个模型中的兴趣系数是表示后膨胀时期的膨胀状态的单个变量。下面将详细讨论所有模型变量。

这种分析方法假设，如果没有医疗补助扩张，扩张状态组和非扩张状态组的结果平均变化将是相同的。在事件研究模型结果中，对这一不可检验的共同趋势假设的推论进行了统计检验[34，35］．

稳健标准误差在政策干预(州)水平上聚类，以校正异方差和序列相关性[36］．由于结果变量是用口腔手术服务的数量来衡量的，我们估计了多变量泊松回归模型。为了便于解释，这些系数被表示为发生率比(IRRs)。所有分析均使用Stata 17.1版本进行。

结果变量

我们的结果变量测量了一年内在CHC进行口腔手术服务的次数，包括拔牙和其他手术，使用牙科手术规范和命名(CDT)代码D7111、D7140、D7210、D7220、D7230、D7240、D7241、D7250、D7260、D7261、D7270、D7272、D7280进行标识。

解释变量

为了检验医疗补助扩张对研究结果的影响，我们使用凯泽家庭基金会的数据构建了一个二元变量，表明某个州是否采用了医疗补助扩张[25］．在分析的第一阶段，我们将医疗补助扩张状态变量与二元变量进行交互，该变量表示医疗补助扩张采用年份(即2014年)的相对时间，以检查在扩张后的几年里，采用扩张对口腔外科服务提供的估计效果是否增加或减少。在分析的第二阶段，我们用一个变量替换了事件研究指标，该变量表示在扩张后时期的医疗补助扩张状态，该状态从2014年开始启动。

协变量

我们的统计模型包括时变协变量向量，以吸收结果中的剩余方差或调整潜在的混杂因素，特别是政策组和比较CHC组之间的组织和患者群体差异。UDS数据用于调整CHC级别的患者因素，包括性别、种族/民族、年龄和CHC患者的收入构成(< 100%的联邦贫困水平)。由于抑郁症和糖尿病与口腔健康状况不佳有关，本研究以每年诊断患有抑郁症/情绪障碍及糖尿病的患者百分比计算，以反映患者的健康状况及不同健康中心之间的潜在治疗需求差异[37，38，39，40］．纳入患者总数的衡量标准，以调整组织规模和能力的差异，并假设有更多患者的实践将在一年内提供更多的口腔手术服务[41］．

州级协变量被合并到美国劳工统计局、BRFFS和IPUMS CPS的分析文件中，包括失业率、肥胖者的百分比，以及一年内报告健康状况良好或较差的个人百分比，以调整人口福祉和健康状况的一般地区水平差异。所有模型还包括年份和州固定效应，以调整长期时间趋势和医疗补助政策的时不变方面以及每个州的其他独特属性。

表格1总结分析样本。大约76.5%的观察是在医疗补助扩张的州进行的。双变量分析显示，政策组和比较CHC组在健康中心和州级特征上均有统计学显著差异。在整个分析样本中，近一半(48.4%)在分析样本CHCs中看到的患者一年内生活在贫困水平以下。平均每年约有9.7%和8.8%的患者被诊断患有抑郁症/情绪障碍和糖尿病。

表格2显示多元分析的结果。事件研究模型的结果表明，在医疗补助扩张后，相对于非扩张状态的chc，提供口腔手术服务的可能性下降。与扩张前一年相比，2015年扩张状态健康中心提供额外口腔手术服务的可能性比非扩张状态健康中心低7.2% (IRR = 0.928;P= 0.08)， 2016年可能性降低13.5% (IRR = 0.865;P= 0.06)。到2017年，在医疗补助扩张采用三年后，扩张州的健康中心提供口腔手术服务的可能性比非扩张州的健康中心低14.7% (IRR = 0.853;P= 0.02)。这些结果也提供了统计证据，表明前面讨论的共同趋势假设的推论是令人满意的:在医疗补助计划扩张之前，口腔外科服务的交付在政策和比较CHC组之间的趋势相似，因为扩张前事件研究系数在统计上没有显著差异于零。

差异中差异模型的结果显示，相对于非扩张状态的chc，分析样本中包括的扩张状态chc在所有扩张后年份汇总起来提供边缘口腔手术服务的可能性低8.7% (IRR = 0.913;P= 0.01)，假设模型中的其他变量保持不变。我们对CHC患者在一年内诊断为糖尿病的百分比的系数估计也与先前的研究一致，这些研究表明牙科护理使用与糖尿病诊断之间呈反比关系[39］．

我们的研究结果表明，2014年至2017年，相对于非扩张州的健康中心，位于ACA医疗补助计划扩张州的健康中心不太可能提供口腔手术服务。这些发现对公共政策和社区口腔卫生具有意义。口腔健康是整体健康状况的重要组成部分。然而，在许多发达国家，较低的社会经济地位与较大的牙病负担和未满足的口腔保健需求有关[3.，4，42，43，44］．在美国，许多低收入人士居住在牙科专业人员短缺的地区[45]而无法在需要时接受口腔手术及其他牙科服务。健康中心旨在消除牙科护理的障碍。历史上，由于经费有限，社区健康院所能提供的无补偿牙科护理数量有限[12)，而且从2014年到2017年，ACA医疗补助计划的扩张似乎并没有改善社区医疗中心的口腔手术治疗能力。

这些发现出乎意料。除了这项研究，Zwetchkenbaum和Oh [46他们发现，在罗德岛健康中心接受牙科护理的医疗补助参保者的比例在ACA医疗补助扩张后也有所下降。然而，最近的其他研究表明，医疗补助计划的扩大为社区保健中心扩大医疗补助计划对社区保健中心患者群体的覆盖创造了机会[17]，改善获得预防性医疗服务的机会[16，47]，并扩大患者收入[18］．对我们的发现的一种解释可能是扩张状态CHC注入了较年轻的医疗补助覆盖患者，与非扩张状态CHC患者相比，需要较少复杂的手术服务。Singhal等人对低收入成年人的医疗补助扩张和牙科保健使用进行了研究。[48]得出结论，在医疗补助扩大后，新加入医疗补助的无子女成年人可能一直在与传统的医疗补助参保人竞争有限的牙科预约。

或者，我们研究样本中包括的扩张状态的chc开始优先将复杂的程序分类给具有更好治疗能力的私人牙科提供者，而不是专注于为2014年至2017年新覆盖的患者提供低敏度的预防服务。健康医疗中心的牙科治疗能力通常有限，而其他作者曾提醒，健康医疗中心在因应医疗补助扩大后牙科护理需求增加而作出必要改变的能力将有限[10］．长期受金融不确定性影响[49]，许多健康中心在物色新员工、准备新设施，以及调整运作以适应更大的病人需求等方面，可能会面临挑战[20.］．另一方面，健康中心，特别是那些以病人为中心的医疗院舍，会积极与社区内的其他提供者协调护理，特别是为那些无法轻易使用医疗及牙科护理系统的病人[20.］．即使卫生保健中心无力承担全部牙科业务，它们也往往有能力将复杂的治疗需求转诊给接受医疗补助计划覆盖的患者的社区合作伙伴。

除了合作之外，在医疗补助扩大后，其他医疗机构可能已经公开竞争新覆盖的需要口腔手术的患者。只有约10%的健康中心位于HRSA指定的牙科保健专业人员全面短缺地区[50］．在一些州，私人诊所提供牙科服务几乎没有经济动力。46］．然而，外科手术服务通常由州医疗补助计划以更高的费率报销。

限制

这项研究有几个局限性。首先，与医疗补助扩张决策相关的未观察到的特征随时间变化，我们的结果可能会使我们的估计产生偏差(例如，医疗补助福利设计改革)。我们无法因应病人对健康中心牙科服务的需求而作出调整。理论上，患者群体对服务的需求可能会影响社区保健中心提供的服务类型，以及州级政策制定者是否决定为这些人群扩大医疗补助福利。我们确实在州一级调整了时不变的未观察政策和人口特征，以减轻被忽略的变量偏差的潜在来源。我们还调整了与口腔健康状况相关的健康状况流行率中的chc水平差异，并将其用作患者需求的替代指标。

其次，关于患者口腔健康结果或临床护理质量变化的结论不能通过我们对受助人水平的服务交付变化的估计得出。同样，我们的资助人水平的数据可能掩盖了患者进出健康中心的反作用，我们只能观察到政策组和对照组之间平均结果的总体变化。

第三，本研究试图建立在对2014年首次采用ACA医疗补助扩张的州的chc的早期研究结果的基础上，以及对通过医疗补助计划覆盖成人口腔手术服务的州的chc进行研究。然而，由于这些原因，我们发现的普遍性仅限于分析样本所包含的状态。作为这些局限性的必然结果，在我们的分析样本中确定的比较chc可能位于2014年至2017年口腔外科服务交付增加的州，无论是可观察的还是不可观察的因素，都逃避了研究设计。

尽管ACA医疗补助计划的扩张为医疗保健中心提供了获得更多医疗补助覆盖患者和扩大患者收入的机会，但我们从一个大样本医疗保健中心获得的结果表明，在医疗补助计划扩张后的几年里，相对于非扩张州的医疗保健中心，在医疗补助计划扩张后的州运营的扩张州医疗保健中心不太可能提供口腔手术服务。相对于非扩张状态的健康社区中心，我们研究样本中包括的扩张状态健康社区中心在扩张后所有年份提供口腔手术服务的可能性降低了8.7%。需要进一步的研究来更好地理解为什么这些意外的发现会出现，以及在ACA医疗补助计划扩张后检查CHC的牙科治疗能力。

在当前研究中使用和分析的数据集可从美国卫生资源和服务管理局的卫生中心计划数据存储库获得，可通过https://data.hrsa.gov/tools/data-reporting/program-data．这些公共使用的数据集在上面的手稿中被引用。

ACA:

平价医疗法案

BRFSS:

行为风险因素监测系统

美国劳工统计局:

劳工统计局

CDT:

牙科程序和命名规范

CHC:

社区卫生中心

CPS:

现行人口调查

HRSA:

卫生资源和服务管理局

IRR:

发病率比

UDS:

统一数据系统

不适用。

Goldstein教授得到了犹他大学医学院的资助。资助机构在研究设计和数据收集、分析、解释或撰写手稿方面没有任何作用。

从属关系

1. 犹他大学医学院人口健康科学系，盐湖城，UT, 84108，美国

   埃文·v·戈尔茨坦

2. 俄亥俄州立大学公共卫生学院卫生服务管理与政策学部，美国俄亥俄州哥伦布市43210

   Wendy Yi Xu和Eric E. Seiber

贡献

EG负责概念和研究设计，数据分析/解释，起草和修改手稿。WX和ES参与了研究设计、数据解释和手稿修订。所有作者都对该手稿有贡献。所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

相应的作者

对应到埃文·v·戈尔茨坦．

伦理批准并同意参与

不适用。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

出版商的注意

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