基于CBCT的下颌磨牙骨解剖形态对种植体的影响

背景

申请CBCT来研究下颌摩尔和肺泡骨之间的解剖关系，旨在为植入物修复的设计提供临床准则。

方法

对201例CBCT数据进行评估，测量牙槽突高度(EF)、牙槽突宽度(GH)、基底骨宽度(IJ)、第一磨牙长轴与牙槽骨夹角(∠A)牙槽骨长轴与基底骨的夹角(∠b)。测量角度和宽度以确定左下摩尔（36）和右下摩尔（46）中左下方的形态的植入性 - 假性分类。对改进的横截面图像进行所有测量。

结果

EF、GH、IJ分别为(10.83±1.31)mm、(13.93±2.00)mm、(12.68±1.96)mm;46例，分别为(10.87±1.24)mm、(13.86±1.93)mm和(12.60±1.90)mm。EF、GH、IJ、∠一个和∠B在36到46之间(全部)P> 0.05)。形态分为直型(68.7-69.2%)、斜型(19.9-20.4%)和凹型(11%)三类。每个类型由两个子类组成。

结论

该分类方法可为临床下颌磨牙种植体的合理选择和方向设计提供依据。凹型是最困难的种植体，舌穿孔的风险最高。种植体的长度、宽度、方向需要更多的注意。

种植体的位置和角度是保证种植体长期稳定和减少机械并发症发生的基础[1，2，3.]。种植体应与修复体的长轴对齐，倾斜度应尽量小。咬合力应沿种植体的轴向进行，以减少侧向力。理想的下颌磨牙种植体是通过牙冠中央窝植入，并指向对侧上颌牙的功能尖(上颌腭尖)，表明种植体的长轴与原始天然牙冠的长轴相同[1，2]。

下颌形态的改变可能是由于下颌的先天性因素，包括下颌舌骨线、下颌下窝、舌下窝，或后天因素，如牙齿脱落、牙齿脱落后的时间等[4，5，6，7，8，9]。颊侧或舌侧穿孔可发生多种并发症，如出血、气道阻塞、炎症感染，甚至肺栓塞、纵隔炎症、舌侧穿孔时上呼吸道阻塞等均有报道[1，10，11，12，13，14]。因此，研究下颌骨后牙颊舌骨折的形态和骨厚度，对提高种植成功率，降低术中并发症的风险具有重要意义。目前最常用的影像学检查方法是全景x线摄影，但局限于二维图像，缺乏口腔和舌部信息，存在图像失真和放大的缺点[5，10]。因此，一些口腔医师提倡在术前种植体规划中应用计算机断层扫描(CT)，而传统CT也存在成本高、辐射大的缺点[1，15]。基于以上考虑，锥束CT (cone-beam CT, CBCT)被引入口腔医学领域，其辐射少、图像准确、扫描时间快[15，16，17]。

Quirynen等人应用CT测量下颌骨的形态，而本研究仅限于椎间孔区域[10]。Watanabe et al.， Herranz-Aparicio et al.， and Parnia et al.采用CT对下颌形态进行测量和分类[4，13，18]。Chan等人．和Gallucci等人开始利用CBCT基于缺失牙后牙槽骨吸收分析和分类下颌磨牙区形态[1，9]。然而，没有考虑冠长轴与颌骨形态的关系，纳入标准也不统一。

在该研究中，使用CBCT来研究颌骨摩尔和肺泡骨之间的位置关系。在横向故障处测量下颌骨，其中下颌第一摩尔的长轴定位。评价植入方向对植入物恢复在下颌摩尔地区的植入物恢复的影响。

样品收集

本研究经温州医科大学第一附属医院机构评审委员会批准(发证号:R025)。这项回顾性研究评估了2018年6月至2020年4月201名患者(100名男性，101名女性)下颌第一磨牙和牙槽骨之间的位置关系的CBCT扫描。

所有图像均来自同一台CBCT机(KaVo 3D eXam)，最小过滤当量为120 kVp，扫描时间为4.8 s，管电流为3-7 mA，扫描层数为320层，每层厚度为0.3 mm。本研究中使用的扫描是从CBCT数据库中选择的，并不是为本出版物专门获得的。

本研究选择的图像必须满足以下纳入标准:(1)下颌左右第二磨牙牙列完整者;(2)无明显畸形;(3)下颌后牙发育无缺陷或异常;(4)下颌后牙基本完好，无严重龋病、楔状缺损、磨损或磨损;(5)牙槽嵴无明显吸收;(6)下颌骨无病理性疾病和畸形;(7) CBCT图像清晰，无重影[1，11，19]。

排除标准为:(1)中重度或进行性牙周炎患者;(2)牙齿发育异常，如根尖囊肿、根内吸收、根外吸收等;(3)病理因素;(4)牙颌外伤史;(5)正畸治疗史[1，11，19]。

牙齿，肺泡工艺和基底骨平面，长轴的测量

采用E-3D医学软件V16.19(中南大学，中国长沙)加载CBCT影像数据。牙齿平面、长轴、牙槽突、基骨的测量记录标准及角度的测量计算方法参考前人的研究[9，20.，21，22]。

通过调整坐标轴确定牙齿位置的测量平面。调整的细节如下。(1)将牙齿水平面调整到被测牙齿的颈部;(2)横截面平面近中远穿过被测牙齿中点;(3)改进后的切面沿牙齿长轴对齐，直至单根磨牙显示完整的根，或近中、远中根分叉显示完整的近中根(图3)。1)．

通过将虚部根（点A）的顶点和从颊冠表面（点B）的突然点绘制到语言对应物（点C）来确定牙齿的长轴（点C）来确定（图．2一个)。

肺泡突的长轴

在选定的测量平面上，用与颊侧牙槽面和舌侧牙槽面最吻合的线分别标记颊侧线(Le线)和舌侧线(Lf线)。通过对颊线和舌线的等分来标记牙槽线(L2线)，这表示所选测量平面上的牙槽突成角(图2)。2b)。

基骨基骨的长轴

在选定的测量平面上，颊线(Lg)和舌线(Lh)均采用与颊基骨面和舌基骨面最吻合的线标记。基线(L3线)用等分Lg和Lh标记。线L3表示所选测量平面上基底骨的成角(图。2c)。

角度测量

上内角(∠a)由第一磨牙长轴(L1)和牙槽骨长轴(L2)形成。当L1在L2的颊上时，角a为正(+);当L1对L2说语言时，则为负(-)(图2)。2b).上内角(∠b)由牙槽骨长轴(L2)和基底骨长轴(L3)形成。当L2位于交点上L3的颊侧时，角b为正(+);当L2为舌至L3时为负(-)(图3)。2c)。

长度测量

GH宽度位于牙槽骨最低点的颊侧和舌侧牙槽板之间，垂直于L2(图2)。2b)。宽度IJ在基底骨的最高点处的颊和舌基板之间，垂直于L3（图。2c). EF距离为颊侧和舌侧牙槽嵴之间的距离(图2)。2b)。距离K1位于EF和GH的中点之间（图。2b)。

统计分析

该研究的最小样本量为385名受试者，采用4Z横断面研究确定_α²P(1−P) ÷ w²W是置信区间的宽度是1% Z_α95%置信区间= 1.96 [23]。最终样本量为201例患者中的402例。

所有形态学评估和测量均由一名检查者进行。通过比较三个随机选择的地点的两次重复测量结果，使用Pearson相关性来确定检验者内部的一致性。内部审查员协议为0.9998。所有测量重复三次，取平均值。采用Cronbach’s alpha估计量表的信度，Cronbach’s alpha为0.819，具有较好的内部一致性。采用配对t检验和卡方检验检验统计学意义。一个P值≤0.05认为有统计学意义。采用SPSS 17.0软件(SPSS, Chicago, IL)进行统计学分析。

基线数据

本研究共纳入我院2018年6月至2020年4月住院患者201例，男100例，女101例，年龄18 ~ 66岁。

∠(36),∠(46),∠B（36）和∠b(46)分析

的∠(36),∠(46),∠B（36）和∠B（46）跟随正态分布。的∠(36),∠(46),∠b (36),∠b（46）为1.97 ± 6.19, 3.12 ± 5.82, 4.40 ± 8.31和2.96 ± 分别为8.85。两组之间无统计学意义∠(36)∠A(46)组，与之间∠B（36）和∠配对t检验中B(46)组(P> 0.05)。的∠(36),∠(46),∠B（36）和∠女性B(46)分别为0.95±5.69、2.29±5.39、4.00±7.26、2.44±7.88，与男性B(2.99±6.53、3.97±6.14、4.80±9.28、3.49±9.75)差异无统计学意义P> 0.05)。两组间差异无统计学意义∠(36)∠A(46)，以及两者之间∠B（36）和∠b(46)，根据年龄分层分析(表)1)．

EF、GH、IJ测量

左下第一磨牙EF、GH、IJ分别为(10.83±1.31)mm、(13.93±2.00)mm、(12.68±1.96)mm;右下第一磨牙(10.87±1.24)mm，(13.86±1.93)mm，(12.60±1.90)mm。左、右下第一磨牙EF、GH、IJ、性别、年龄差异均无统计学意义t以及。

KL和P测量

KL左下摩尔左下方是（13.43±2.21）mm。当KL分别超过10mm，12mm和14 mm时，百分比为96.5％，76.1％和34.8。

k1毫米处于右下摩尔的k1毫米。当KL分别超过10mm，12mm和14 mm时，百分比为97.5％，78.1％和48.3％。

下颌后牙分类

根据下颌骨的横截面形态，下颌骨的后牙可分为三类，每一类又分为两大类。

直型

1. 我。

   基底骨和牙槽突几乎对齐(L2和L3重叠或接近重叠)。GH/IJ小，而GH大(图)。3.一个);

2. 2

   基底骨和牙槽突几乎对齐。GH/IJ和GH均较小(图。3.b).在左下第一磨牙，直型第一亚类占65.7%(132/201)，第二亚类仅占3.5%(7/201)。右下第一磨牙直型中，第一亚类占64.2%(129/201)，第二亚类占4.5%(9/201)。

斜的类型

1. 我。

   肺泡过程与基底骨（角度b显著增大)，而GH/IJ较小(图。4一个);

2. 2

   肺泡工艺与基底骨和GH / IJ大成角度（图。4b).在左下第一磨牙，斜向型第一亚类占10.4%(21/201)，斜向型第二亚类占9.5%(19/201)。右下第一磨牙斜向型中，第一亚类占10.0%(20/201)，第二亚类占10.4%(21/201)。

凹形类型

1. 我。

   牙槽突与基底骨呈舌角(角)b为负值)(图。5一个);

2. 2

   基底骨和肺泡工艺几乎对齐，GH / IJ大（图。5b).在左下第一磨牙，凹型中，第一亚类占3.0%(6/201)，第二亚类占8.0%(16/201)。右下第一磨牙为凹型，第一亚类占3.5%(7/201)，第二亚类占7.5%(15/201)。

直接型是最广泛分布的，大致占68.7-69.2％。数字6演示了在直型的第一子类中植入物的放置。在无花果。7，第二类直型使用合适的种植体，占3.5-4.5%。

倾斜类型占下颌骨的19.9-20.4％。数字8演示了种植体斜向放置。

凹型占11%。数字9演示植入物在凹型的位置。

口腔外科医生须充分了解种植区域的形态，以防止并发症的发生[1，4，5]。下颌后舌凹陷是常见的发现。凹陷越深，穿孔风险越高[4，18]。近年来，下颌后区域种植牙的问题也有报道，如舌下区域的毛囊凹陷、出血和疼痛等[4，6]。如果穿孔位于下颌舌骨嵴以上，则可能损伤舌神经[14]。舌板在下颌骨后侵犯不会立即导致大出血和神经损伤。然而，挤压的假体可能是持续炎症或感染的来源。如果置之不理，感染可能扩散到咽旁和咽后间隙，导致更严重的并发症[4，14，24，25，26，27]。

Quirynen等人、Watanabe等人、Herranz-Aparicio等人和Parnia等人采用CT对下颌形态进行测量和分类[4，10，13，18]。相比于精度低、成本高、辐射剂量大、局限于二维CT的全景摄影，CBCT可以充分评估低剂量辐射下植入区域的高度、宽度、密度、形态及邻近解剖结构[15，16，17]。Chan等人和Gallucci等人利用CBCT [1，9]。Quirynen等人。测量了胫骨区域中的舌凹陷。I型（语言凹形形态）和II型（舌坡形态）的检测频率显着低于III型（无凹陷）[10]。Gallucci等人测量到s型和沙漏型的频率明显低于其他类型[9]。在本研究中，百分比符合甘锆等。和watanabe等人。基于舌和颊板的轮廓，Watanabe等。分类后下颌横截面形态学成A，B和C. c（圆形）是最常见的，其次是A型（语言凹版）[13]。Chan等人计算了无牙第一磨牙区下颌舌凹牙的比例，发现显著舌凹牙(U型)是最常见的类型[1，14]。他们报告的舌凹患病率高于本文章。以往研究结果与目前研究结果的差异可能是由于不同的分类方法，横断面选择的差异，牙齿的缺失和民族的差异。

目前，种植体治疗采用“冠向下”的方法，以美学修复和长期稳定性为主[1，2，6]。种植体的长轴咬合力应与缺失牙原有的长轴咬合力一致，因为颌骨能承受的压力比拉力和剪应力更大[1，5，6]。本研究的设计思路和分类是从咬合力的角度进行的。下颌第一磨牙的牙轴与牙槽骨轴夹角较小，且与性别、年龄无关。双侧牙轴、牙槽骨轴、基骨轴夹角无明显差异。因此，种植体方向一般靠近牙槽骨轴。根据对侧同音牙齿的牙轴方向和下颌形状来确定种植方案。对种植体形态分类的综合分析可为种植体治疗提供额外的指导。在本研究中，基于美学修复和长期稳定性，下颌骨的横断面显示了三种分化良好的形态。直型的基底骨和牙槽突几乎对齐。斜位型的牙槽突相对于基底骨呈颊角。 In the concave type, there was a marked lingual concavity. Among them, the straight type was the most widely distributed. The detection frequency of the oblique type and the concave type was significantly lower than for the straight type. The straight type was the most widely distributed, which was the most suitable for dental implanting and could be planted along the long axis of occlusal force. However, a proper implant diameter should be decided based on the width of alveolar bone for the second subcategory of the straight type. In the oblique type, the implant length and direction should be considered during surgery in consideration of the existence of the angle between the basal and alveolar bones. A shorter tapered implant can be selected when necessary to slightly deviate from the long axis of occlusal force to ensure that the lingual side would not be perforated. The implant of the concave type was the most difficult with the highest risk of lingual perforation. Extensive attention should be paid to the implant length, width and embedded direction. The tapered implant with a narrow diameter and shorter length should be used along the long axis of the alveolar bone implant. The upper repair was performed using the angle base stations to avoid lingual perforation [6，27，28]。当遇到明显的舌凹陷时，术前可以提示使用x线引导的CBCT扫描，以便评估与此解剖限制相关的种植体角度。

但在这一分类中不考虑牙齿脱落后的牙槽骨萎缩。我们知道，牙齿脱落必然导致渐进性不可逆的牙槽骨萎缩[29]。未来的研究应该专注于肺泡骨萎缩，这可能会改善后颌骨形态的分类。

形态影响种植体放置的难易程度。本研究发现种植方向一般靠近牙槽骨轴，根据下颌第一磨牙对侧同音牙的牙轴方向和下颌形状来确定种植方案。本研究基于CBCT观察，确定了下颌第一磨牙的三种类型(直型、斜型和凹型)，可为临床牙医下颌磨牙种植体的合理选择和方向设计提供依据。直型种植体最适合种植。斜位型(19.9 ~ 20.4%)需要考虑种植体的长度和方向。凹型(11%)种植体是最难种植的，舌穿孔风险最高，种植体的长度、宽度、方向需要更多的注意。

本研究中使用和/或分析的数据可在合理要求下从通信作者处获得。

CT：

计算机断层扫描

CBCT:

Cone-beam CT

不适用。

该工作是温州科技局项目的金融资金（Y2020591）。资助机构在设计的研究，收集，分析和解释或写作稿件中没有任何作用。

隶属关系

1. 温州市瓯海区南白乡温州医科大学附属第一医院口腔科，浙江温州325000

   孔卓林，王格格，刘学英，叶张艳，徐东倩，丁曦

贡献

这份手稿是由所有作者共同撰写的。XD构思并监督这项工作;ZK和GW做了印象并主导了写作;XL、ZY、DX进行数据分析和统计分析。所有作者阅读并批准了最终的手稿。

通讯作者

通信习叮．

伦理批准和同意参与

本研究经温州医科大学第一附属医院研究伦理委员会审核批准(发行号:R025)，完全符合《世界赫尔辛基医学宣言》。所有参与者均获得书面知情同意。

同意出版

不适用。在这项研究中，没有任何关于个人的细节、图片或视频需要得到同意才能发布。

相互竞争的利益

两位作者宣称他们没有相互竞争的利益。

出版商的注意

施普林格《自然》杂志对已出版的地图和机构附属机构的管辖权要求保持中立。

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