“别忘了嘴巴!””：a process evaluation of a public oral health project in community-dwelling frail older people

背景

鼓励老年人继续居住在社区，即使他们需要照顾。并非每个牙科诊所都准备好或能够为社区居住的虚弱老年人提供护理，而他们保持口腔健康和看牙医的能力正在下降，其中包括多种慢性疾病和/或行动不便。公共口腔健康项目“别忘了嘴巴!”(DFTM!)旨在通过早期识别口腔健康下降以及建立跨专业护理来改善这一人群的口腔健康。为科学地评价项目实施情况，设计了过程评价。

方法

该项目在荷兰的14个城镇实施。在每个城镇，来自全科诊所、牙科诊所和家庭护理组织的保健专业人员参加了调查。过程评价框架侧重于保真度、剂量、适应和达到。每个项目都在执行层面进行了审查:宏观层面、中观层面和微观层面。混合方法(即。采用定量和定性方法)进行数据收集。

结果

通过问卷调查评估了50名卫生保健专业人员的经验，进行了22次半结构化访谈，并评估了407名社区居住的虚弱老年人的口腔健康状况。在实施的每个层面上，口腔保健都被纳入日常工作。在宏观层面，教育是有计划的(剂量，适应)，牙科诊所组织家访(适应)。在中观层面，医疗保健专业人员参加了项目会议(保真度)，进行了跨专业工作，并使用了项目DFTM的筛选转介工具!在日常实践中(剂量，适应，达到)。在微观层面上，虚弱的老年人参加了口腔健康筛查(保真度、剂量)，观察了他们的日常口腔卫生护理(适应)并在必要时给予支持，一些人自己被介绍到牙科诊所(reach)。半结构化访谈还显示，该项目提高了医疗保健专业人员的口腔健康意识。

结论

项目DFTM!总体上是按计划执行和交付的。确定了对执行作出积极贡献的因素。随着规模化实施，口腔保健专业人员可及性差、资金问题、工作压力增大等问题需要引起重视。

试验注册荷兰试行注册NTR6159，于2016年12月13日完成注册。URL:https://www.trialregister.nl/trial/6028

在西方国家，人们被鼓励尽可能长时间地居住在社区，即使他们需要照顾。1，2，3.]，并假定这有助于他们的幸福[2］．长者在社区居住时，须依赖定期牙科诊疗所提供的专业口腔保健服务[3.］．然而，并非所有常规口腔保健专业人员都有能力或准备为居住在社区的体弱长者提供护理[4］．

而体弱长者保持良好日常口腔卫生及自我护理的能力[5]和看牙医的人数正在减少，其中一个原因是多种慢性疾病和/或行动不便[5，6]，出现口腔健康问题的风险正在增加[5，7］．此外，由于无法在家中提供护理，新近入住护理院的体弱长者的口腔健康状况往往欠佳，这表明他们的口腔健康状况在仍在社区居住时就已恶化[8］．

公共口腔健康项目“别忘了嘴巴!”(DFTM项目!)'是普通和口腔保健组织的一项倡议。该项目旨在改善荷兰社区居住的虚弱老年人的口腔健康[9]，通过及早发现口腔健康状况下降、日常口腔卫生自我护理能力下降和存在口腔健康投诉，以及确定跨专业护理的必要性。设计了一项有效性研究，以评估该项目的结果，重点关注社区居住的老年痴呆症患者的子样本[9］．

口腔健康项目的研究主要集中在其有效性[10，11，12］．另一方面，过程评价对项目的实施提供了见解，能够解释项目的结果，并提供了对项目实施环境的理解[11，13］．干预的背景可从依从性的角度进行评估(也就是说,忠诚)、执行(也就是说,剂量)、应用(也就是说,适应)和接受(例如,达到)。了解背景可以为改进干预提供建议，从而实现大规模实施。

本研究旨在进行过程评价，主要目的是科学地评价DFTM项目的实施情况!，解释结果，了解背景，并为大规模实施提供建议。次要目标是确定成功的因素和实施的障碍，并深入了解社区居住的虚弱老年人的口腔健康。

公共口腔健康项目DFTM!是SBT(特殊护理牙科诊所)、IDé(痴呆症创新基金会)、KNMT(牙医专业协会)、ACTA(阿姆斯特丹牙科学术中心)和VU(阿姆斯特丹自由大学神经心理系)的倡议。项目小组通过召集不同的医疗保健专业人员(全科、牙科和家庭护理组织)、组织会议和提供教育和患者信息材料来协调实施工作。一个研究小组设计并实施了工艺评价。

项目实施“别忘了嘴巴!””

项目DFTM!由项目组在14个城镇实施(附加文件1)在2016年9月至2017年10月期间分布在荷兰。在每个城镇，来自全科诊所、牙科诊所和家庭护理组织的保健专业人员参加了调查。保健专业人员参加了两次全国会议和两次区域会议。2016年9月和2017年6月的全国会议的重点是教育，例如，如何提供日常口腔卫生护理以及与一般健康相关的口腔健康，会议由一名老年牙医、一名牙科保健师和一名老年医生主持。区域会议在参与城镇项目实施之初和开始实施6个月后举行。这些会议的重点是区域口腔保健组织和建立专业间合作，例如使用为DFTM项目开发的口腔健康筛查-转诊工具。

卫生保健专业人员的招聘

项目组在每个城镇招募了保健专业人员。他们根据以下标准纳入专业人员:准备将口腔保健纳入其组织(例如,将口腔卫生纳入其政策和程序);准备好使用经过验证的虚弱问卷;有亲缘关系的:与老年人有亲缘关系的;为老年人和/或残疾人提供无障碍设施;并准备好筛查他们所照顾的社区老年人的口腔保健需求。在经验证的虚弱问卷中，项目小组考虑使用综合老年评估(CGA) [14]、“有危险长者甄别调查问卷”[15]、蒂尔堡脆弱指数(TFI) [16]，以及格罗宁根脆弱指标[17］．此外，只有当所有三个组织的专业人员(即。包括一家全科诊所、一家牙科诊所和一家家庭护理组织)。研究人员排除了在组织中担任临时职位的医疗保健专业人员，通过信息信告知医疗保健专业人员这项研究，并获得书面知情同意[9］．本研究获得了VU医学中心医学伦理委员会(METc VUmc，文号:2016.406)的批准。

教育

理论教育的重点是"口腔健康与一般健康的关系"和"体弱老年人的专业口腔保健"。关于“一般提供日常口腔卫生护理”和“不合作患者或客户的日常口腔卫生护理”的主题进行了实践教育。此外，还对保健专业人员进行了使用口腔健康筛查转诊工具的培训，该工具是为DFTM项目开发的!并在数据收集部分进一步解释。此外，要求地区护士为他们的家庭护理人员提供日常口腔卫生护理和口腔健康的实用课程。本实用课程的教学计划已提供，包括带有测验和作业的PowerPoint，以探索如何作为一个团队提供口腔护理。

为参与的卫生保健专业人员、非正式护理人员和所有居住在社区的老年人编写了关于日常口腔卫生保健、口腔健康和专业口腔保健的教育材料。这些在过去和现在都可以在网上找到(www.demondnietvergeten.nl和www.mondzorgbijouderen.info)．在这些材料中，有六个教学视频，涉及以下主题:老年人口腔健康的重要性，如何识别口腔问题，刷假牙，刷天然牙，如何在日常口腔卫生护理中给予支持，以及对不合作患者或客户的口腔护理。其他组件包括“笔刷簿”(也就是说,《诗书》)，以及为家庭护理人员提供实用课程所需的材料和工具。

过程评价

过程评估框架用于评估项目所处的环境DFTM!实施的重点是四个方面:保真度、剂量、适应性和覆盖面。忠诚定义为项目按预期实施的程度(也就是说,执行及遵从的质素)[11］．剂量定义为提供项目的程度及参与项目的人数[11］．适应定义为将项目的方法应用于实践[11］．达到定义为项目交付的程度[11］．有关这四项的概述，请参见表1。

四个项目中的每一个都在三个层面上进行了检查[18]实施方面:组织(宏观层面)、卫生保健专业人员(中观层面)和社区居住体弱老年人(微观层面)[18)(表1)．混合方法(也就是说,定量和定性方法[19])用于收集资料[11，13］．

数据收集

在基线和3个月、6个月和12个月后，卫生保健专业人员完成了关于专业间护理和教育的问卷调查(即，一份针对全科医生，一份针对牙科诊所，一份针对家庭护理组织)。此外，他们被要求使用筛选转诊工具(见下文)来检查他们所照顾的社区居住的虚弱老年人的口腔健康状况、日常口腔卫生自我护理、可能的口腔健康投诉以及对跨专业护理的需求，并与研究人员分享匿名数据。12个月后，与卫生保健专业人员进行了半结构化访谈预约，并于2018年3月至5月在私人场所(最常见的是在卫生保健专业人员的诊所)进行了面对面访谈(图5)。1)．下面将解释数据收集的不同部分。

问卷调查

研究人员为这项研究编写了调查问卷。有三个版本的自我管理问卷，一个适用于每一种类型的护理机构:全科诊所，牙科诊所和家庭护理机构。问卷包含了相同主题的开放式问题:与其他医疗保健专业人员的合作，口腔保健教育，以及组织护理和牙科服务的家访。

Screening-referral工具

口腔健康筛查转诊工具是专门为DFTM项目开发的荷兰语工具!(附加文件2)，协助医护人员将口腔健康纳入日常工作。该工具包含四个部分，包括关于口腔健康状况的问题、口腔健康投诉、最后一次牙科就诊，以及观察老年人在日常口腔卫生护理中的独立性的要点。筛选转诊工具可以指示患者是否需要日常口腔卫生护理支持，和/或是否需要转诊给(口腔)卫生保健专业人员。该工具本身可以用作推荐表单。转介是根据长者的喜好，转介到他们的牙科诊所或参与DFTM计划的牙科诊所!如果老人不再有牙科诊所，则转介到参与的牙科诊所。当老人和/或他/她的法定代表提出转诊但拒绝时，拒绝的理由应记录在案。在过程评价方面，评估了工具的使用频率、日常口腔卫生护理观察的执行情况以及工具的适应证(表2)1)．此外，筛选转诊工具可深入了解14个城镇社区居住的虚弱老年人的口腔健康状况。

半结构化访谈

与一个参与市镇的医护专业人员进行半结构式面谈[20.并要求分享他们在DFTM项目中的经验。这些访谈全部由第一作者进行，用数字录音设备(VN-4100PC, Olympus, Tokyo, Japan)进行录音，并逐字转录。关于DFTM项目的保真度、剂量、适应性和范围的问题!是由一个专家小组确定的，该小组由项目组的两名成员和两名研究人员组成(附加文件3.)．在采访过程中，参与者被鼓励介绍其他相关话题。除了对DFTM项目实施情况的评估!，the semi-structured interviews also gave insight into factors for success and barriers to implementation.

数据分析

定量分析

筛选转诊工具的数据输入在Castor EDC (Castor电子数据捕获，Ciwit BV，阿姆斯特丹，荷兰)中构建的电子病例报告表格中。使用IBM statistics SPSS 25 (SPSS Inc.，芝加哥，伊利诺伊州，美国)对筛选推荐工具的人口统计数据和数据进行描述性统计。

定性分析

问卷由第一作者根据非横断面分析进行分析[21，22]，使用Microsoft Excel 10 (Microsoft, Redmond, WA, USA)。当前两位作者对结论达成共识时，分析结束。根据主题分析对半结构化访谈进行分析，以使用框架方法从数据中确定模式和反复出现的主题[22］．每个文本都由前三位作者单独阅读，以确定初始主题和子主题。饱和时(也就是说,第一作者手工标记了数据，并在Microsoft Excel 2010创建的主题框架中对文本进行了分类。此外，标签文本(也就是说,根据对DFTM项目实施的积极、消极或中性贡献进行评估。当三位作者细化主题并达成共识时，分析就被认为是完整的。

结果将首先描述招募的参与者(卫生保健专业人员)的数量和采访的卫生保健专业人员的数量，其次是过程评估的结果，在宏观、中观和微观层面上用保真度、剂量、适应性和可达性进行评估，第三是成功因素和实施障碍，第四是社区居住老年人的口腔健康特征。

参与者

项目组DFTM!邀请17个镇的专业人士参与“DFTM!”在14个城镇，三合会医疗保健专业人员接受了邀请，结果58名医疗保健专业人员参加了DFTM!项目。他们也都被邀请参加这项研究。其中8人因在组织中担任临时职务，或因本镇其他医疗专业人员在本研究开始前停止参与项目，或因缺乏知情同意而被排除在本研究之外。因此，共有50名卫生保健专业人员在基线时参与了这项研究，如表所示2一个。

22名卫生保健专业人员接受了采访(表2b).他们既有经验又有应届毕业生。卫生保健专业人员在半结构化访谈中提出了一个额外的话题，即“财务问题”。这个话题是在第四次面试后添加的(附加文件3.)．当对三个城镇的卫生保健专业人员进行采访时，情况达到饱和。为了确认饱和度，还邀请了最大城镇和最小城镇之一的卫生保健专业人员进行采访，以确定是否有任何与城镇规模有关的主题被遗漏。事实并非如此。半结构式访谈时长15 ~ 56分钟，平均时长31分钟。一次半结构式访谈同时与两名地区护士进行。根据牙医的建议，由牙科助理进行了另一个关于牙科实践中口腔健康教育的简短访谈。

过程评价

忠诚

通过半结构化访谈对宏观层面(组织)、中尺度层面(卫生保健专业人员)和微观层面(老年人)评估项目实施的合规性。口腔保健和筛选转诊工具被纳入卫生保健组织和卫生保健专业人员的日常工作。对使用筛选转诊工具的意见存在分歧，一方面是使用起来困难、不可行，另一方面是使用起来容易、可行。从访谈中可以清楚地看出，这种划分与实施阶段有关。一位地区护士描述道:“一开始，他们说:还有一张单子要填，而我们已经有这么多了。一切都是用列表完成的。但是我们做到了……实际上，和客户在一起只花了五分钟的时间。”(4.3.111)。

总的来说，筛选转诊工具被整合到常规护理中。此外，与参加全国会议相比，更多的保健专业人员参加了区域会议。全科医疗保健专业人员参加全国会议较少，所需的时间投入是不参加的主要原因。一位医生在问卷中写道:“没有时间和优先权。”(HP08.4)。一位全科护士补充道:在教育方面必须做出选择。”(HP07.4)。

卫生保健专业人员认为这些会议是实施该计划的附加价值。相当多居住在社区的体弱老年人愿意让卫生保健专业人员筛查他们的口腔健康状况(N = 407)。

剂量

在宏观层面(组织层面)通过问卷调查和半结构化访谈，在中观层面(卫生保健专业人员)通过问卷调查和筛选推荐工具，在微观层面(老年人)也通过筛选推荐工具，对项目实施情况进行了评估。实用口腔保健课程由区护士策划。12个月后，只有一个镇的区护士还在计划组织该课程。此外，DFTM项目的实施增加了所有医疗保健专业人员的工作压力!，因为它需要时间投资。然而，卫生保健专业人员经常使用筛选转诊工具，并与研究人员共享结果(N = 407)(表2)3.)．在家庭护理机构工作的卫生保健专业人员进行了79.1%的筛查(表3.)．一般来说，卫生保健专业人员完全填写了筛查转诊表格(表4，5)．全科和牙科专业人员填写了少量的筛选转诊工具，分别为6.1%和7.1%。一位全科护士说:“只有当人们说自己有口腔问题时，我才会使用筛选转诊工具。”(1.3.16)。另一位全科护士说:“我想继续使用筛选推荐表……”这很有意义，尤其是在糖尿病治疗方面。”(2.3.49)。一位牙医说:“我通常会把筛选推荐表作为推荐，但我自己还没用过。”(2.4.60)。

适应

在宏观层面(组织)采用问卷调查，在中观层面(保健专业人员)采用问卷调查和半结构化访谈，在微观层面(老年人)采用筛选-转诊工具，评估了项目实施的应用情况。大多数牙医表示，他们愿意做家访，特别是当病人有行动不便时。一位牙医在问卷上写道:“是的，我做牙科家访，让人们更容易看牙医。”(TP10.2)。另一位牙医补充道:“尤其是对行动不便的老年人。门诊牙科服务会是未来吗?”(TP06.2)。然而，一些牙医提出了关于组织预防感染的牙科家访和缺乏经济补偿的问题。

此外，卫生保健专业人员与其他学科的专业人员进行了积极的对话。卫生保健专业人员之间的初步接触是在他们自己的城镇举行的区域会议上进行的，形成了短的沟通线路。

卫生保健专业人员并没有以相同的频率进行日常口腔卫生护理。筛查转诊工具表的日常口腔卫生护理观察结果显示，有12.3-19.4%的病例数据缺失(表2)5)．在调查问卷中，一名地区护士描述了日常口腔卫生护理观察的困难:观察自我照顾是困难的。病人通常有自己的日常口腔卫生护理习惯。他们在我们不在的时候进行口腔卫生护理。”(TZ04.3)。另一位地区护士描述了观察的附加价值:

有些人表现出了完美的日常口腔卫生护理，尤其是老一辈人，他们可以自己做自我护理(…)一大群痴呆症患者做了一次尝试，但你只能看到他们刷很短的时间。他们很快就把嘴冲洗干净了。”(4.3.112)。

达到

在宏观层面(组织)，通过问卷调查，在中观层面(保健专业人员)，通过问卷调查和半结构式访谈，在微观层面(老年人)，通过筛选-推荐工具和半结构式访谈，评估了项目实施情况。实用的口腔保健课程由地区护士与牙医合作开设。一名地区护士在问卷中写道:该课程由地区护士与团队中的牙医合作教授”。(TZ04.3)。一位牙医补充道:“这门实用课程很好。特别是给予实际的投入。”(TP26.4)。

此外，卫生保健专业人员与其他学科的专业人员进行了积极的合作，这些合作在最初的会议后继续进行。一名地区护士在问卷上写道:我们与项目中的医生和牙科专家有联系。一年三四次”。(TZ16.4)。

一位全科护士写道:“每隔六周，我们就会咨询家庭护理专家，每隔六个月就会咨询牙医。”(HP10.4)。

3个月后，不同学科的卫生保健专业人员进行了咨询。6个月后，这些咨询的频率下降，而12个月后，频率再次增加。此外，在半结构化访谈中，医疗保健专业人士表示，DFTM!提高对口腔健康重要性的认识，并利用筛选转诊工具在社区居住的虚弱老年人中识别口腔健康问题。

当需要转介社区长者到牙科诊所时，19.9%的人同意转介，64.9%的人则不同意。拒绝转诊的原因各不相同，如认为转诊不重要。熟悉另一家牙科诊所，并且倾向于自己预约，这意味着不能立即预约，这造成了(不可取的)延误。在半结构化访谈中，医疗保健专业人员表示，老年人对他们的医疗保健专业人员的信任纽带对谈话产生了积极的影响，不仅是关于牙科就诊，而且是关于日常口腔卫生护理。此外，卫生保健专业人员观察到(表5)的调查结果显示，15.0%的受访社区长者没有主动进行日常口腔卫生护理，21.0%的长者甚至没有按专业人士的要求刷牙，10.3%的长者连刷牙时间都不超过一分钟。

成功的因素和实施的障碍

对半结构化访谈的主题分析产生了六个主题:合作、口腔健康意识、工作压力、口腔保健专业人员的可及性、财务问题和工作程序。口腔健康意识是DFTM项目的成果!;其他主题描述了成功的因素和障碍，表中的子主题描述了这些因素6。这六个主题被逐一解释。

协作

研究发现，地区护士、家庭护理工作者和全科护士的信号作用对跨专业合作具有很大的附加价值。一位牙医说:

“这是通过家庭护理组织接触老年人的一种独特方式。如果它们不仅能进行伤口护理，而且还能在口腔保健中发挥信号作用，就可能会有额外的价值;这可能是非常积极的。(5.3.139)。

相互沟通和汇报是很重要的。DFTM项目成功的一个因素!也是利用现有的护理网络，例如,糖尿病护理和慢性阻塞性肺疾病网络。一位护士说:“在糖尿病治疗中，有有组织的访问(…)检查结果和更多的问卷调查。因此，口腔健康成了谈话的一部分。”(4.4.118)。一位全科护士补充道:“口腔健康问题也可以与患有慢性阻塞性肺疾病的肺炎患者讨论。”(2.3.53)。

还有人提到，牙医在执业时不应忽视体弱多病的老年人，并强调与其他保健专业人员组织家访的额外价值。此外，重要的是让非正式护理人员参与，无论是进行日常口腔卫生护理，还是组织参观牙科诊所。另一项重要结论是，在每个城镇，应由一名保健专业人员负责协调工作，以确保专业间合作的连续性。

口腔健康意识

DFTM项目工作程序的实施!促进了对口腔健康重要性的认识，并在此基础上，提高了对居住在社区的老年人口腔健康与一般健康之间关系的认识。家庭护理组织的保健专业人员和全科护士意识到口腔健康是一个被忽视的主题。一位地区护士说:“我觉得这是个好主意，因为我注意到附近几乎没有人刷牙，是由家庭护理机构刷的……”口腔保健确实是一个被忽视的课题。”(4.2.100)。

有时，卫生保健专业人员在日常口腔卫生护理中遇到阻力，特别是对有认知问题的社区居住老年人。承认亲密和自主，但也要与同事讨论，并寻找解决方案，如牙科家访，这是实施的一部分。一位地区护士说:

“他们总是可以自己做所有的事情，这是一个非常亲密的部分。所以他们想自己动手。而不是尝试不同的方法……以保持客户的自主权。”(3.3.86-7)。

此外，在全国范围内提高对居住在社区的老年人的非正式照顾者和保健专业人员对口腔健康重要性的认识也很重要。

工作程序

区域会议和国家会议都为执行工作作出了贡献。一位全科护士在半结构化访谈中描述:“我喜欢全国会议，发现药物口服副作用的话题让我大开眼界。我不知道有这么多的副作用。”(2.3.51)。

口腔保健专业人员的可及性

牙医执业的可及性被积极和消极地提及。积极因素是口腔保健专业人员愿意进行家访，与家庭护理组织合作，并与居住在社区的老年人一起思考他们的可能性和不可能性。消极因素包括恐惧和对牙医的不良印象。一位牙医说:“牙科诊所的可及性还有待提高。人们去看牙医时会遇到障碍。人们害怕批评，也害怕去接受治疗。”(4.1.98)。

在社区居住的体弱老年人去牙科诊所看病的其他障碍包括身体接触有限、个人行动不便以及对非正式护理人员的依赖。

财务问题

一般护理费用，尤其是牙科护理费用是社区居住体弱老年人利用护理设施的障碍。一位地区护士说:

“在这个社区，很多人都在挣扎。牙科费用也是个大问题。他们不去看牙医只是为了省钱。”(2.5.65)。

此外，有人指出，对牙医的家访费用偿还不足。

工作压力

为口腔保健或这一主题的教育指定的时间对执行作出了积极贡献。一位地区护士解释说:“有很多事情要做。比如我铺床，开灯，准备一顿饭;很多事情。你希望每个人都能尽可能长时间地刷牙。”(1.4.21)。另一位地区护士说:“所以，当我们作为地区护士制定总体护理计划时，我们可以为所有需要的事情指定时间。您还可以指定时间进行口腔保健(…);这不是问题。”(4.3.113)。

总之，参与“DFTM!”项目后，医护人员的口腔健康意识有所提升。对项目实施有积极影响的因素(也就是说,成功因素)为:地区护士、家庭护理工作者和全科护士的信号作用、现有护理网络的使用、区域和全国会议以及为口腔保健和教育指定的时间。项目实施的障碍有:口腔保健专业人员的可及性差、资金问题和工作压力增大。

社区老年人的口腔健康

407名筛查的社区居住体弱老年人的平均年龄为84.7岁(标准差= 7.6，范围= 65-104，)，67.4%为女性。表格4显示筛选推荐工具的结果。在所有筛查的社区居住体弱老年人中，39.6%的人有(部分)自然牙列，8.1%的人有保留牙根，9.6%的人有种植牙。去年，这部分人口中有35.6%去过牙科诊所。有天然牙列的老年人比有完整义齿的老年人更常去看口腔保健专业人员，67.1%比14.5%。在17.7%的人群中，假牙或牙齿/磨牙周围区域有口腔内的抱怨，24.3%的人抱怨假牙固位不足，31.4%的人抱怨口干。

这项研究的主要目的是科学地评估项目“别忘了嘴巴!””(DFTM !);解释结果，理解背景，并提供大规模实施的建议，过程评估框架侧重于保真度、剂量、适应和范围。这些项目在三个执行层面上进行了审查:组织(宏观层面)、卫生保健专业人员(中观层面)和社区居住体弱老年人(微观层面)。本研究的次要目的是确定成功的因素和实施的障碍，并深入了解社区居住的虚弱老年人的口腔健康。在实施的每一级，口腔保健都纳入日常工作。在宏观层面上，牙科诊所组织了家访并参与了实用口腔保健课程(适应)，而家庭护理机构则策划和组织了实用口腔保健课程(剂量、适应)。中基层卫生保健专业人员参加国家和区域会议(忠诚度)，在专业间工作，并在日常实践中使用筛选转诊工具(剂量、适应和覆盖面)。在微观层面上，社区居住的虚弱老年人参与了口腔健康筛查(保真度、剂量)，观察了他们的日常口腔卫生护理(适应)，并在必要时获得了日常口腔卫生护理的支持，而一些人自己则被推荐给口腔保健专业人员(reach)。在最近的范围检讨中[23]，描述了一系列口腔保健干预措施。许多研究只关注一个护理水平(即，患者或护理人员)，而在当前的研究中，我们进行了三个层次的过程评估。对项目实施有积极影响的因素(也就是说,成功因素)为:地区护士、家庭护理工作者和全科护士的信号作用、现有护理网络的使用、区域和全国会议以及为口腔保健和教育指定的时间。项目实施的障碍有:口腔保健专业人员的可及性差、资金问题和工作压力增大。在社区居住的虚弱老年人组中，39.6%的人有(部分)自然牙齿，9.6%的人有种植牙，17.7%的人在口腔假体或牙齿/磨牙周围的区域有抱怨，31.4%的人抱怨口干。

DFTM项目的过程评价!证明了忠诚与执行阶段有关，侧重于区域会议可以改善合规性。在半结构化访谈中，没有充分讨论居住在社区的体弱老年人参与口腔健康筛查的情况。尽管如此，相当多的人愿意让卫生保健专业人员检查他们的口腔健康状况(N = 407)。工作压力的增加对心理健康有负面影响剂量，也被认为是实施项目的障碍。为口腔保健或关于这一主题的教育指定的时间对项目的执行作出了积极贡献。筛查转诊工具通常用于家庭护理机构，但较少用于全科和牙科诊所。在一般实践中，将工具中的问题整合到现有的工具或系统中有助于使用该工具。对于牙科专业医护人员来说，筛选转介工具的附加价值在于，它有助于更加重视日常口腔卫生自我护理，以及与地区护士的跨专业合作，以改善日常口腔卫生护理。在文献中，有可用于监测口腔健康的替代评估工具，这些评估工具已经过可靠性和有效性测试[24］．口腔健康评估工具和经修订的口腔健康评估指南是最具相关性的，因为它们在评估整体口腔健康方面最为完整，并具有良好的测量特性和方法[24］．DFTM的筛选转介工具!是独特的，可以帮助评估评估日常口腔卫生自我护理，使老年人能够及时得到支持。配合项目DFTM!付诸实践(也就是说,适应)，卫生保健专业人员与其他学科的专业人员进行了积极的对话，并形成了短的跨专业沟通线。世界范围内实施了许多口腔保健项目，所有项目都侧重于初级预防[23］．项目DFTM!有许多相似之处，但在地方层面上与跨学科合作有所区别。与最近的系统回顾相比[25]，在这项研究中，大多数牙医都愿意进行家访，特别是当病人行动不便时。根据系统回顾[25，牙医在半结构化访谈中提到，家访需要更多的时间。可考虑提供有关老年牙科的指引及教育，以改善居于社区的体弱长者的口腔健康护理[25］．此外,关于达到,不仅是DFTM项目的工作流程!实施了，而且还提高了对口腔健康的认识。

正如半结构化访谈和最近的一项研究所建议的那样，要扩大社区居住的老年人本身、他们的非正式照顾者和卫生保健专业人员对口腔健康重要性的认识，全国范围的关注可能是一个良好的开端[26］．

此外，目前的研究表明，地区护士、家庭护理人员和全科护士可以在早期识别日常口腔卫生自我护理和牙科就诊能力下降方面发挥信号作用。全科医生也可以发挥这一作用。随后，地区护士可以在一般保健计划中包括协助日常口腔卫生保健，并协助组织牙科诊所的访问。这样，就可以防止口腔健康恶化。如上所述，地区护士和家庭护理人员认识到口腔健康是一个被忽视的问题，但也提到了日常口腔卫生护理的密切协助以及对虚弱老年人自主权的必要尊重。此外，他们还与同事讨论了与口腔保健相关的耐药行为，以寻找解决方案。这些发现是DFTM项目的重要组成部分!并有助于提高这些专业人员在提供日常口腔卫生护理协助时的自我效能。

DFTM的中期可持续性!项目实施12个月后采用半结构化访谈进行部分调查。结果显示，12个月后，专业间的合作、对口腔健康重要性的认识以及对口腔健康问题的识别得以维持。评价还表明，从长远来看，重要的是每个城镇都有一名领导人主动组织专业间会议，以保证连续性。领导者可以来自任何学科。筛选转介工具的结果显示，64.9%的社区居住体弱老年人拒绝直接转介到口腔保健专业人员。其中一个原因是人们认为口腔健康并不重要。定性研究[5]的研究显示，老年人往往缺乏去看牙医的动力，因为他们的整体健康状况恶化，他们认为看牙医的重要性降低了。其他研究[27，28也显示出牙科服务利用率的下降，特别是在没有牙齿的老年人中。卫生保健专业人员在半结构化访谈中给出的拒绝转诊的另一个原因是财务问题。在荷兰，成人的一般牙科服务不包括在标准健康保险内[29］．这可能会导致这种障碍[30.］．除了这些障碍，在半结构化访谈中还提到了口腔保健专业人员的可及性。最后，最近的一项研究得出结论，潜在的功能丧失是避免医疗保健服务的重要因素[30.］．

此外，筛选转诊工具的结果显示，居住在社区的体弱老年人出现了各种口腔健康问题，证实了一个假设，即当人们变得依赖护理并仍然住在家里时，口腔健康状况开始恶化[8］．

最近，荷兰和佛兰德斯(比利时)的合作研究人员分享了他们的研究议程，重点是老年人的口腔健康和口腔功能，初级保健中的跨专业合作，以及整个生命过程中可持续口腔保健的成本效益和长期效果[31］．DFTM项目的进一步研发!，such as assessing the optimal role of each individual health care professional, and focusing on the oral health care needs of frail older people, might yield a valuable contribution to this research agenda.

优势和局限性

这项研究有几个优点和缺点。本研究的一个优点是过程评价的规模大，这对目前结果的有效性有很大的帮助。此外，参与的卫生保健专业人员准备将口腔保健纳入日常实践，这可以被解释为动机，并可能对结果产生积极影响。虽然这可以被认为是选择偏差，但根据用于设计干预措施的行为改变的能力、机会、动机、行为(COM-B)模型，“动机”因素本身不能实现改变[32］．此外，DFTM的工艺评价结果!项目是针对荷兰人口和护理系统的。然而，成功因素和障碍对社区居住老年人的其他公共口腔卫生项目的实施也有价值。筛选推荐工具经常被使用，并得到普遍赞赏，但尚未得到验证。这可以被认为是当前研究的一个弱点。然而，有人可能会说，这个工具有足够的表面有效性，即。，该工具可被主观上视为涵盖了它声称要测量的概念[33］．然而，该工具的进一步验证将是未来研究的目标。此外，还计划将其翻译成英语并进行文化改编，以便在国际上推广。

对未来研究和实施的建议

项目DFTM!在三个实施层面进行科学评估，其中宏观层面和微观层面可在未来研究中通过对政策制定者、家庭护理组织管理者、非正式护理人员和社区居住体弱老年人的半结构化访谈进行进一步评估。项目DFTM!促进更多地认识到在社区居住的老年人口腔健康的重要性，以及参与的保健专业人员之间的跨专业合作。此外，跨专业合作对口腔保健的可及性有积极的贡献。因此，考虑到已确定的障碍，建议在详细阐述后在全国范围内实施。此外，扩大全国对老年人口腔健康重要性的认识，并激励卫生保健专业人员组织护理网络，将加强该项目的推广和可行性，并可能有助于社区居住的老年人的口腔健康和生活质量。对于日常实践，重要的是培训年轻的卫生保健专业人员进行跨专业护理，在学科之间相互学习，并在该领域建立跨专业合作，最终目的是为良好的(口腔)卫生保健做出贡献。

项目DFTM!总体而言，在宏观、中观和微观层面按计划实施和交付，口腔保健已纳入日常工作。项目DFTM!促成了全科、牙科和家庭护理组织之间的跨专业合作，口腔健康主题已成为保健专业人员日常工作的一部分，并有助于提高对社区居住的虚弱老年人口腔健康重要性的认识。促进项目实施的积极因素包括地区护士、家庭护理工作者和全科护士的信号作用、现有护理网络的使用、区域会议以及为口腔健康和教育指定的时间。随着项目的大规模实施，需要注意口腔保健专业人员的可及性差、财务问题和工作压力增加。

如书面所述，本研究中其他数据和材料的可用性可从通信作者的合理要求。

DFTM !：

别忘了嘴巴!

METc VUmc:

自由大学医疗中心医学伦理委员会

作者要感谢所有参与这项研究的医疗保健专业人员。此外，他们还感谢项目组的成员“别忘了嘴巴!”感谢他们的合作和协助;R. Haartsen博士，伦敦大学伯克贝克学院心理科学系，对更新筛选转诊数据的支持;M. Thymi博士，阿姆斯特丹牙科学术中心(ACTA)口面部疼痛和功能障碍科，对半结构化访谈数据的支持;N.C.S. Ho，以及阿姆斯特丹牙科学术中心(ACTA)口腔面部疼痛和功能障碍科的学生，感谢他们的帮助。

荷兰卫生研究与发展组织(ZonMw)¹阿姆斯特丹牙科学术中心(ACTA)资助了这项研究、数据的收集、分析和解释，以及手稿的撰写。实施项目“别忘了嘴巴!”由Achmea Zorgverzekeringen赞助²和荷兰国家博物馆(KNMT)^3.。¹项目编号733050604,memorabel@zonmw.nl。²sag-sgs-theia@zilverenkruis.nl。^3.info@knmt.nl。

从属关系

1. 口腔面部疼痛和功能障碍部，阿姆斯特丹牙科学术中心(ACTA)，阿姆斯特丹大学和阿姆斯特丹自由大学，Gustav Mahlerlaan 3004, 1081 LA，阿姆斯特丹，荷兰

   Bach Van Ho, Annemiek Rollman, Roxane Anthea Francesca Weijenberg和Frank Lobbezoo

2. 口腔医学系，阿姆斯特丹牙科学术中心(ACTA)，阿姆斯特丹大学和阿姆斯特丹自由大学，Gustav Mahlerlaan 3004, 1081 LA，阿姆斯特丹，荷兰

   Claar Debora van der maarell - wierink

贡献

所有作者都构思并设计了这项研究。BVH在RW、AR和CW的支持下策划并进行了这项研究。BVH撰写了手稿。CW是撰写手稿的主要贡献者，也获得了资金。此外，AR和RW对手稿进行了修改。FL参与了获得资金和修改手稿的工作。所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

相应的作者

对应到巴赫凡荷。

伦理批准并同意参与

这项研究得到了自由大学医学中心医学伦理委员会(METc VUmc;文件编号2016.406)。研究包括在一般评估和注册表(algemeen beoordelings en registratieformululier, abr - formululier)中;文件号NL57460)和荷兰国家试验登记册(NTR;文件编号NTR6159)。获得所有参与者的书面同意。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者声明，他们在这篇文章的研究、作者身份和/或出版方面没有竞争利益。

出版商的注意

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