尼泊尔达兰12 - 15岁学童口腔健康教育干预的有效性:一项随机对照试验

背景

学龄青少年特别需要预防计划，以确保积极的长期口腔健康和卫生。本研究的目的是评估尼泊尔达兰市12-15岁学龄儿童在口腔卫生知识、态度和行为(KAP)、牙菌斑控制和牙龈健康方面的口腔健康教育(OHE)干预的有效性。

方法

随机对照试验采用平行研究组进行，由12 - 15岁的在校儿童组成，每组120人。实验组在基线、第三和第六个月时给予OHE，对照组在研究结束后给予OHE。使用23项问卷对参与者进行访谈，以评估口腔卫生KAP。对于每个问题，正确答案为1分，错误答案为0分。然后，将个人分数相加，就得到了一个综合总分。使用口镜和WHO探针进行口腔检查，记录Quigley-Hein菌斑指数、牙龈指数和牙列状态的Turesky-Gilmore-Glickman修正及治疗需求。分类资料采用卡方检验，定量资料采用独立t检验、Mann-Whitney U检验、重复测量方差分析和事后Tukey 's检验进行分析。显著性水平被设定为P< 0.05。

结果

实验组整体口腔卫生KAP改善54.58% (P= 0.001)，而对照组在研究结束时未见改善。平均斑块评分提高了57.67% (P= 0.001)，对照组为4.56%。牙龈指数改善49.90% (P= 0.001)，对照组为0.7%。龋齿经历在两组中都有所增加，但无显著差异。

结论

研究结果表明，口腔健康教育对改善口腔卫生KAP、菌斑控制和牙龈健康是有效的。

试验注册该试验在印度临床试验注册中心(CTRI)进行回顾性注册，标识号为。CTRI/2018/05/013985, 2018年5月21日注册。（http://www.ctri.nic.in/Clinicaltrials/pdf_generate.php?trialid=23651&EncHid=&modid=&compid=%27,%2723651det%27)．尼泊尔达兰的B. P.柯伊拉腊健康科学研究所(BPKIHS)机构审查委员会提供了伦理批准(参考文献No. 1)。: 292/074/075-IRC)。

牙科疾病在世界范围内的流行不断提醒我们，有效的牙科健康教育计划是普遍需要的[1］．世界卫生组织(世卫组织)报告称，东南亚70-95%的学龄儿童患过龋齿[2］．健康教育是促进和维护健康行为习得过程中的关键策略[3.］．马斯特朗安东尼奥和加西亚指出，通过教育，人们有可能将消极态度转变为健康的习惯。3.］．口腔健康对整体健康和生活质量至关重要[4，5］．口腔健康是多方面的，包括说话、微笑、嗅觉、味觉、触觉、咀嚼、吞咽的能力，并通过面部表情自信地传达一系列情绪，没有疼痛、不适和颅面复合体疾病[6］．

健康中很少有个人可以控制的方面，如口腔卫生，可以通过简单的行为改变来改善。口腔健康教育(OHE)计划的目标是提高受试者的口腔卫生知识和口腔卫生状况，其价值是显而易见的。由于OHE，自我报告的与口腔健康有关的做法和行为以及口腔健康的临床参数(如口腔卫生、牙龈健康和龋齿)均有所改善[7］．

许多口腔疾病在晚期会导致疼痛、不适和残疾。在尼泊尔不同地区的106所学校进行的一项横断面调查中，4770名8至14岁的学童中有45%患有牙痛。主要影响包括无法进食(61%)、缺乏睡眠(14%)、经济负担(7%)、无法玩耍(6%)、无法上课(5%)、无法做作业(2%)及以上所有情况(6%)[8］．

尼泊尔大约37%的人口年龄在5到14岁之间，其中近92%的儿童在上学[9］．2004年尼泊尔全国探路者调查显示，12-13岁的学童中有41%患有龋齿，平均DMFT为1.1 [8］．在尼泊尔东部的公立学校学童中，初级牙列学童的龋病患病率为60.30%，恒牙列学童的龋病患病率为55.6% [10］．尼泊尔东部的一项研究发现，在10-13岁学龄儿童中，斑块控制良好的比例为62.3%，斑块控制不良的比例为37.7%。研究的结论是，有必要开展以社区为基础的口腔健康干预项目[11］．

口腔健康教育及推广活动可于医院、基层健康护理中心、私家牙科诊所、学校等不同场所进行。[7］．然而，学校也许是促进口腔健康的最佳场所，因为学校提供了一种高效和有效的方式，通过他们，通过他们的家庭和社区，覆盖全球超过10亿儿童，从而形成了理想的环境[4，5，7］．与以社区为基础的方法相比，以学校为基础的方法在提供预防和治疗服务方面似乎更有成效。与口腔健康状况良好的儿童相比，口腔健康状况不佳的儿童日常活动受限(包括缺课)的可能性是正常儿童的12倍[4，5，7］．因此，每年损失超过5000万学时，这可能会对儿童在学校的长期表现和未来的成功产生负面影响。4，5，7］．

近年来，人们开始关注评估口腔健康教育项目的有效性[12］．这符合循证研究的需求，并将有助于告知决策者如何分配资源[12］．已就现有的证据进行了若干系统的检讨[12，13］．这些结果显示，口腔健康教育可在短期内有效增加知识，并在一定程度上促进刷牙和健康饮食等行为[12，13，14］．

据我们所知，到目前为止，尼泊尔还没有发表过这样的教育干预研究。在尼泊尔这样的国家，大多数人不了解口腔和牙科保健，因此迫切需要进行口腔健康教育干预，以帮助降低死亡率和发病率。本研究旨在评估尼泊尔达兰市12-15岁学龄儿童在口腔卫生知识、态度和行为(KAP)、牙菌斑控制和牙龈健康方面的口腔健康教育干预的有效性。

试验设计和研究参与者

这是一项于2017年10月至2018年9月进行的随机对照并行试验。在同时进行的平行试验中，对随机分配的两组进行比较，其中一组暴露于干预。在尼泊尔达兰市的公立和私立学校就读8年级和9年级的12 - 15岁儿童被纳入研究。

达兰是尼泊尔第一省桑萨里区的一个副大都市。市区总面积为192.32平方公里。根据中央统计局(CBS)进行的2011年人口普查，达兰副大都市总人口为137,705人，其中男性64,671人，女性73,034人。截至2011年，全国仅有106424人会读会写，2349人会读不会写。根据尼泊尔政府截至2017年的记录，达兰副城市一年级至12年级共有6515名学生，其中3128名(48.01%)为男性，3387名(51.99%)为女性。从尼泊尔首都加德满都到达兰的最短距离是379公里，大约需要8小时35分钟。

伦理考虑和试验注册

该研究获得了机构审查委员会，b.p.柯伊拉腊健康科学研究所(BPKIHS)， Dharan的伦理批准。: 292/074/075-IRC和代码号:IRC/1086/017)。论文也获得了BPKIHS Dharan的论文方案评审委员会的批准。: Acd / 978/074/075)。该研究已登记为临床试验(www.ctri.nic.in印度医学研究理事会(ICMR)国家医学统计研究所;临床试验注册印度标识号。CTRI / 2018/05/013985 (http://ctri.nic.in/Clinicaltrials/rmaindet.php?trialid=23651&EncHid=57035.73346&modid=1&compid=19)．该公司于2018年5月21日进行回顾性注册。在开始研究之前，已经获得了达兰副大都市和有关学校当局的正式许可。研究参与者的所有父母都获得了书面知情同意，每个孩子都获得了口头同意。

合格标准

这项研究包括男女合校的中学。男女同校是指学校同时为男生和女生提供教育。本研究纳入家长书面知情同意的12-15岁8、9年级合作学童。合作是指口头同意并同意进行口头检查的儿童。

有任何全身性疾病、需要紧急牙科治疗和使用矫正器具的儿童被排除在外。

随机化

达兰市共有18所公立学校和42所私立学校符合入选标准。在得到学校校长的口头许可后，由一名没有参与实地考察的助理以抽签的方式随机选择了4所公立学校和8所私立学校(占总数的20%)。根据计算机生成的随机数编制随机化主列表，并由生物统计学家将每个学校分配到一组(组1，组2)。分配隐藏使用不透明信封方法完成。

系统随机抽样，包括学生从学校在每个研究组。学校类型(公立或私立)和每个学校的学生人数是根据人口比例比例选择的。

基础垫层

编码分别为1和2。在数据录入时间和分析时间没有发现。1组和2组在分析完成后才分别显示为对照组和实验组。

样本大小

本研究考虑了(95% CI)和80%幂来估计样本量。为此，分别取干预组(2A)平均±SD(牙龈指数)值0.78±0.42，对照组(1B)平均±SD值0.94±0.3822。因此，对照组(µ1)均值= 0.94，干预组(µ2)均值= 0.78，对照组与干预组的平均标准差(ϭ) = 0.40 [15］．使用以下公式，样本量(n) = (2 ϭ²(z_{α/ 2}+ z_{β/ 2}）²)/(µ1−µ2)²时，计算样本量为98。考虑到20%的损耗率，每组总样本量增加到120个。

问卷调查

问卷包含预先测试的标准化封闭式问题，这些问题是从以往的研究中选取的[16，17，18(附件1).结构化问卷的面孔效度和内容效度由三位学科专家完成。通过标准的反向翻译方法，将23项问卷翻译成尼泊尔语(当地语言)并进行验证。采用重测法检验问卷的信度和内部一致性。Cronbach的alpha值为0.81，表明问卷具有良好的内部一致性。

23道选择题中的每一道都只有一个正确答案。所有问题都有一个二进制结果，1表示正确，0表示错误。基线、干预后3个月和6个月的每个正确答案都记为1分，错误答案记为0分。然后，将每个问题的个人分数相加，就得到了一个综合总分。口腔健康知识的最高得分为11分。口腔健康实践和态度的最高得分分别为8分和4分。口腔卫生KAP的最高总分为23分。然后计算各组的平均分并进行比较。变化百分比由测试前百分比减去测试后百分比[100 ×(基线平均评分-6个月评分)/基线评分]计算。

参与者的面对面访谈由单一研究者(KS)完成。每次访谈时间为4-5分钟。人口统计学变量包括年龄、性别、年级、学校类型(公立或私立)和社会经济地位(SES)。SES采用Kuppuswamy量表计算，并根据2009年所做的修改进行分类[19]使用2017年现行居民消费价格指数。当前消费价格指数从尼泊尔拉斯特拉银行网站(Nepal RB 2017)在线获得，并计算换算系数(换算系数= 2017年消费价格指数除以1976年消费价格指数)[20.］．计算转换因子为26.7(114.8/4.3)。为简单起见，将SES分为上层(26-29)、中层(11-25)和下层(≤10)。

临床检查

临床口腔检查按WHO基本口腔健康调查方法进行[21］．在没有参与主要研究的25名年龄、年级和社会经济地位相似的学校儿童中进行了试点研究，以培训和校准考官，评估研究的可行性和问题的可靠性。

所有的孩子都在他们的学校接受考试，他们躺在长凳上，考官坐在被试的头后面，在人造光下。使用口腔镜、WHO探针和一次性手套等消毒仪器进行口腔检查。进行口腔检查以记录Quigley-Hein斑块指数的Turesky-Gilmore-Glickman修正[22]、牙龈指数[23]以及基线和研究期第3、6个月的牙列状况和治疗需求。根据牙列状态和治疗需求计算DMFT。

在研究过程中，对25名参与者进行了重复检查，以测试由类间相关系数(ICC)衡量的考官内部信度。

干预

口腔健康教育的主题包括牙齿的重要性、牙列类型、刷牙和使用牙线的技巧以及龋齿——龋齿的病因、体征和症状、并发症、预防方法、氟化物、菌斑和牙石的作用及其对牙龈和牙周健康的影响、饮食和营养、口腔健康对整体健康的重要性。OHE最初是在一所学校提供的，这所学校没有在主要研究中被考虑用于OHE材料的验证。OHE由KS提供，AS和TKB监督．采用牙齿模型和PowerPoint演示对12-15名儿童进行OHE，每次30分钟，由KS对实验组进行随访。

对照组未给予OHE。实验组在第3、6个月进行OHE强化。为了避免污染，一所学校只包括一组(对照组或试验组)。在研究结束后(6个月后)，实验组的OHE被给予对照组。在第一次和第二次随访期间，每所学校最多进行了3次访问，以包括最大数量的儿童。在随访期间未出席检查的儿童被认为失踪。

干预评估

基线评估于2018年1 - 2月进行，第二次和第三次评估分别于2018年4 - 5月和8月进行。试验组每次就诊均给予口腔健康教育干预。

通过评估实验组与对照组相比口腔卫生知识、实践和态度的改善(正确答案)以及牙菌斑和牙龈评分的变化来评估干预效果。

结果

主要观察指标为实验组和对照组干预3、6个月后口腔卫生KAP平均分变化、牙菌斑控制、牙龈健康状况和DMFT。

统计分析

试验完成后，将获得的数据输入微软Excel表格2007版，并使用社会科学统计包(SPSS 11.5版)进行分析。显著性水平被设定为p˂0.05。用类内相关系数(ICC)来衡量编码的内部考官再现性。

进行描述性分析，总结各组在基线时的临床和社会人口学特征，以评估各组在研究开始时的可比性。计算口腔卫生KAP、菌斑指数(PI)、牙龈指数(GI)和DMFT的均值、中位数和标准差。

采用卡方检验在分类量表上检验研究特征的显著性。采用重复测量方差分析(Repeated-measures ANOVA)比较两组患者在基线、3、6个月时口腔卫生知识、实践态度、牙菌斑指数、牙龈指数评分的差异。对于显著的重复测量，采用方差分析后Tukey检验。采用独立t检验检验口腔卫生KAP、牙菌斑指数和牙龈指数评分两组间的两两显著性。采用Mann-Whitney u检验检验两组间平均DMFT的两两显著性。

在研究期间，通过重复检查对25名随机选择的参与者进行了评估。在使用类内相关系数时，GI的内部考官信度为0.98,PI的内部考官信度为0.91。口腔健康知识、态度和行为的Cronbach alpha值分别为0.89(信度好)、0.93(信度极好)和0.93(信度极好)。

共240名在校儿童(男120名，女120名)被分为两组，平均年龄14.25±0.73岁。数字1展示了跟踪受试者参与整个研究的CONSORT流程图。实验组和对照组的辍学率分别为17.5%和14.16%。99名实验组学生和103名对照组学生完成了研究。

总体而言，实验组男性完成49.5%，对照组女性完成50.5%，平均年龄分别为14.39±0.65和14.11±0.79。性别(P= 0.78)、年级(0.47)及学校类型(P= 0.60)两组间无显著差异。更多学童属于中等社会经济地位(P= 0.009)及14-15岁年龄组(P= 0.02)，与对照组比较1)．

表格2为两组(实验组和对照组)口腔卫生知识、实践、态度及整体口腔卫生KAP的组内组间比较。在基线时，两组在口腔卫生知识、实践、态度和整体口腔卫生KAP方面无显著差异。但组间比较，实验组除3个月口腔卫生态度外，3个月及6个月均有明显改善。实验组在3个月时改善口腔卫生态度，但无统计学意义(P= 0.130)。但在6个月时发现有统计学意义(P= 0.001)。口腔卫生知识组内比较，实验组提高77.51% (P= 0.001）对照组改善了6.6% (P= 0.107)。组内口腔卫生习惯比较，实验组改善31.87%，对照组减少7.82%。试验组6个月时口腔卫生态度改善35.93%，对照组下降4.94%。实验组的整体口腔卫生KAP提高了54.58%，而对照组在6个月时几乎与基线相似。

表格3.显示在3及6个月时，学童的口腔卫生知识、态度及整体口腔卫生KAP均有显著改善。在口腔卫生实践方面，从基线到3个月和6个月有显著改善。然而，在3到6个月之间没有发现明显的变化。

表格4显示试验组与对照组基线时平均斑块评分无显著差异。组间比较，实验组斑块评分在3、6个月时较对照组明显改善。组内比较显示，6个月时，两组斑块评分均有明显改善。试验组患者斑块评分提高57.67%，对照组患者斑块评分提高4.56%。

表格4显示，实验组与对照组基线GI无显著性差异。组间比较，实验组在3、6个月时GI明显改善。组内比较，实验组患者6个月时平均GI评分明显改善。实验组平均GI改善40.90%，对照组仅改善0.7%。

表格5显示实验组斑块控制和平均GI评分在第3、6个月时明显改善。然而，在对照组中，只有在第3至6个月时才看到明显的斑块控制。

表格6显示，在基线、3、6个月时，实验组与对照组DMFT的平均值和中位数均无显著差异。

本研究的结果表明，OHE似乎可以有效地提高口腔卫生KAP，改善菌斑控制和牙龈健康。

在本研究中，将12 - 15岁的学龄儿童作为研究人群，因为到这个年龄，除第三磨牙外，所有恒牙都可能已长出。因此，12岁一直是在国际一级比较和监测疾病趋势的一个全球指标[17，24］．正确使用牙刷需要一定程度的灵巧和技巧。尽管如此，11岁的孩子已经有能力有效地刷牙了。25］．人们期望这个年龄的学生能够清楚地理解所教的科目。他们的手足够灵巧，可以掌握正确的刷牙技巧。26］．他们正处于人生中非常有影响力的阶段;养成的习惯、信念、技能和态度往往会持续更久。27］．Ingle等人的研究发现，八岁儿童不适合开始进行口腔健康教育干预，因为他们不能正确地遵循口腔卫生指导[28］．

结果表明，与基线相比，实验组和对照组口腔卫生知识水平分别提高了77.51%和6.6%。这与Rajesh等人所做的研究几乎相似。293个月时，计算机口腔教育组的口腔卫生知识比对照组增加了57.25%，而对照组增加了0.80%。在Walsh的研究中[30.口腔健康知识提高44.80%，实验组和对照组分别提高5.49%。Haque等人进行的一项研究[7调查发现，在干预6个月后，口腔健康知识从19.3%(基线)显著增加到75.9%。同样，Al Saffan等人的研究中，实验组在干预后口腔健康知识有所增加。[31和D'Cruz等人。[32］．实验组口腔卫生态度和习惯改善显著，分别提高35.5%和31.87%，对照组下降4.94%和7.82%。本研究的结果与Haque等人的研究一致。[76个月后，干预组的口腔健康态度和行为分别显著提高了43.1%和36.2%。同样，在Sanadhya等人进行的研究中，口腔健康态度和实践也显著提高。[18]。实验组学生的整体口腔卫生知识、态度和行为显著提高54.58%，对照组基本无变化。

试验组平均斑块指数评分显著降低(57.67%)，对照组仅降低4.56%。这些发现与Shahapur等人所做的研究一致。[26， Lakshmi等人。[33]， Worthington等。[34， Gauba等。[35]，雷德蒙等人。[36]，沙玛等。[37和Ajithkrishnan等人。[38]，在干预后，平均斑块水平显著降低。与此研究相反，french等人。[39]和Palenstein等人。[40]发现干预后斑块评分没有显著降低。

象头神等人。41]报告了干预4周后，平均斑块水平显著降低17.5%，平均GI显著降低27.8%。在Bhardwaj等人的一项研究中[42在干预后，12岁和15岁学龄儿童的平均牙菌斑和牙龈评分显著下降，与性别无关。Damle等人[43]报道了12 - 15岁学龄儿童的平均PI和GI在3个月的干预后显著改善。

口腔健康教育6个月后，实验组平均牙龈指数显著下降(40.90%)，而对照组几乎没有变化(下降0.7%)。这些发现与De Farias等人所做的研究一致。[44， Gauba等。[35]和夏尔马等人。[37]，干预后平均GI评分显著降低。与此研究相反，Ajithkrishnan等人[38]发现干预后牙龈评分没有显著降低。

本研究未显示各组之间和各组之间的平均DMFT有任何显著变化。对照组平均DMFT增加百分比(142.39%)高于实验组(98.71%)。这与Vanobbergen等人的研究相似。[45]，发现对照组的平均DMFT较高，但无显著差异。弗兰肯等人进行的一项研究[39]报道，在3.5年的时间里，实验组(0.04)和对照组(0.19)的平均龋齿增量没有发现统计学意义。沙玛等人。[37]和Palenstein等人。[40]也报告了类似的发现。与此研究相反，Hausen等人[46]发现，在平均随访3.4年后，实验组的平均DMFS增量明显低于对照组。造成这种差异的原因可能是由于他们的研究时间较长，并且提供了以患者为中心的龋齿控制方案。

对照组患者口腔卫生知识和牙菌斑评分均有改善。这可能是霍桑效应的结果[32，44，47］．霍桑效应是一种反应性的表现形式，在这种反应中，受试者改善了他们被研究行为的某一方面，而不是对任何特定的实验操作做出反应[47］．出现这些变化，可能是因为有些儿童有兴趣透过不同渠道，了解口腔健康的各个方面[44，47］．只要学校里有牙医，可能会对学生给予更大的关注和一份调查问卷，就可能对激励学生更好地自我照顾产生一定影响[32，44］．

优势和局限性

选择学校和儿童的随机抽样技术是本研究的优势，这说明了研究在尼泊尔达兰学童中的代表性和普遍性。

由于检查者不是盲法，可能发生了观察偏倚。没有考虑环境因素和生活方式的改变。固有偏见，即过度报告良好行为(与口腔卫生习惯有关)是可以预料的。年龄和基线SES的差异可能会影响结果。随访时间短也是本研究的局限性。

本研究的结论是，以学校为基础的口腔健康教育在提高口腔卫生知识、态度和实践方面是有效的，从而更好地控制菌斑，更好地改善牙龈健康。重复和加强口腔健康教育计划对口腔健康行为的可持续性起着关键作用。

建议

本研究显示，尼泊尔达兰学童的口腔健康教育计划在改善学童的口腔卫生知识、态度和行为、菌斑控制水平及改善牙龈健康方面有成效。为了进一步证实本研究的结果，应在全国范围内开展一项持续时间更长、规模更大的试验。以学校为基础的口腔健康教育计划易于组织，费用低廉，可提高学童的口腔卫生洁净度和牙龈健康。这样的口腔健康教育干预项目应该包括在学校的学术课程中，这将在尼泊尔等发展中国家有效。

本研究中分析的数据集可根据合理要求从通讯作者处获得。

ANVOA:

方差分析

BPKIHS:

柯伊拉腊健康科学研究所

置信区间:

置信区间

CTRI:

印度临床试验注册中心

DMFT:

缺牙补牙

出现时间:

腐烂缺失填充表面

GI:

牙龈指数

国际刑事法庭:

同类内相关系数

角:

知识、态度与实践

咸宁:

口腔健康教育

PI:

斑块指数

SD:

标准偏差

SES:

社会经济地位

SPSS:

社会科学统计资料包

人:

世界卫生组织

没有我的前辈Santosh Kumari Agrawal博士(助理教授)、Abanish Singh博士、Ujwal Gautam博士、Sudeep Subedi博士、Aashma Sapkota博士、Naresh Prasad Joshi博士和Resham Koirala博士的宝贵帮助，这项工作是不可能取得成功的。我衷心感谢所有的参与者，没有他们，我的研究工作就不可能完成。

这项研究没有资金支持。

从属关系

1. 尼泊尔博卡拉保健科学院牙科科

   克里希纳Subedi

2. 尼泊尔达兰，柯伊拉腊健康科学研究所，牙科学院，公共卫生牙科学系

   Ashish Shrestha和Tarakant Bhagat

3. 公共卫生和社区医学学院，柯伊拉腊卫生科学研究所，尼泊尔达兰

   Dharanidhar Baral

贡献

KS是主要研究员，在概念框架、数据收集、数据输入、手稿写作和文献检索方面做出了重大贡献。AS是协助选择题目、概念框架、研究设计和手稿写作的共同研究者。TKB是协助选择题目、概念框架、研究设计和手稿写作的共同研究者。DDB是一个共同研究者，也是统计学的主要贡献者。所有作者都阅读并批准了手稿的最终版本。

相应的作者

对应到克里希纳Subedi．

伦理批准并同意参与

获得了机构审查委员会的伦理批准，B.P.Koirala健康科学研究所，Dharan, Nepal(参考文献No. 1)。: 292/074/075-IRC和代码号:IRC/1086/017)。论文也获得了BPKIHS Dharan的论文方案评审委员会的批准。: Acd / 978/074/075)。该研究已登记为临床试验(www.ctri.nic.in印度医学研究理事会(ICMR)国家医学统计研究所;临床试验注册印度标识号。CTRI / 2018/05/013985。该公司于2018年5月21日进行回顾性注册。http://www.ctri.nic.in/Clinicaltrials/pdf_generate.php?trialid=23651&EncHid=&modid=&compid=%27,%2723651det%27．在开始研究之前，已经获得了达兰副大都市和有关学校当局的正式许可。研究参与者的所有父母都获得了书面知情同意书，并获得了每个孩子的同意。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者宣称他们没有竞争利益。

出版商的注意

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