减少口腔健康差异：重点是社会和文化决定因素

口腔健康对个人和人口的一般健康和福祉至关重要。然而，由于具有影响口语健康和获得有效牙科医疗保健的复杂文化和社会流程的影响，因此，美国人口的重要口腔健康差异持续存在。

本文介绍了解决口腔健康差异的组织框架。我们展示并讨论如何使用本框架对口腔健康和口腔健康障碍的多重影响。针对不同因果途径的干预措施为减少口腔健康差异的研究和政策带来了新的方向和影响。

减少健康差异是美国公共和私人卫生机构的主要目标[1为卫生专业人员和广大公众服务。在2000年，卫生局局长强调口腔健康是一般健康和福祉的主要组成部分[2]．口腔健康意味着不仅仅是健康的牙齿。嘴巴都是一个原因，对个人和人口健康和幸福的反映。

在美国人口中存在着持续的和相应的口腔健康差异，而减少这些口腔健康差异是改善人口健康总体目标的核心。这些差异是什么，造成这些差异的原因是什么，以及如何改善和预防这些差异，需要意识、研究、知识积累，并将这些知识转化为行动。最后，减少口腔健康差距需要将要行动。需要在资源分配、社会和公共卫生政策、社区组织、提供有效的牙科保健以及专业和个人行为方面进行变革。

被称为“决定因素”的过程和机制在我们社会的各个层次上运作。口腔健康差异的决定因素是生物、行为、文化、社会、经济和政治的复杂组合。

我们提出了一个调查口腔健康差异的概念框架，重点是社会和文化决定因素。为什么是概念框架?这一框架认识到不平等是通过动态的社会文化过程产生的。为了减少不平等，需要一种累积科学，将从研究、实践和专家审议中获得的知识纳入一个框架，确定我们可以采取行动缩小不平等的可修改机制。这篇文章的重点是龋齿，因为它是美国社会面临的主要口腔挑战。然而，该模型也适用于其他口腔健康差异，包括牙周病、口腔癌、先天性和后天面部差异。

三个关键概念是健康的社会决定因素、健康差距和人口健康。要理解这些概念如何应用于口腔健康，需要定义和例子。

健康的社会决定因素参考社会（包括文化）条件影响健康和福祉的两种特定特征和途径。也许是一个错误的人，但目前普遍使用，概念决定因素建议清楚的因果途径，往往是明确的。我们专注于社会和文化条件，这些条件可能被计划和政策更改。例子是收入，教育，社会资本，占领，社区结构，社会支持，卫生服务的可用性，以及结构不平等，文化信仰和态度和法律渠道等更大的力量。社会决定因素与集体层面的生物和个人决定因素互动，以塑造个体生物学，个人风险行为，环境暴露，以及获得促进健康的资源。社会地位与健康状况之间的分级关系影响了社会等级中的所有人[3.]．

通过社会分层的过程，个体被划分为子群体。它们是根据社会认为重要的属性而区分的，如收入、种族、性别和教育。一旦分化过程发生，个体就会根据其属性进行评估。具有更有利属性的个体在等级中被划分为更高的社会地位，这随后决定了奖励的提供。这种社会等级制度为不同职位的人提供了不同的利益。因此，分层的功能是一个过程，它将不平等正式化，形式是获得宝贵资源的不平等，如优质住房、教育、医疗保健和牙科保健。因此，低收入群体、少数族裔和残疾人的住院率和急诊次数往往高于收入较高的人，这往往是由于他们所生活的环境不健康和不安全[3.]．

健康差异“健康人2010”是一个国家健康促进和疾病预防计划，主要关注性别、种族或民族、教育或收入、残疾、地理位置和性取向口腔健康的差异通常了解得很少。女性报告的牙科检查次数比男性多，但很少有女性在怀孕这一关键时期接受牙科护理[2]．老年人看牙医的频率低于一般人群，口腔健康状况较差，生活质量也较低。4.]．

人口健康是一个术语，专注于影响人口健康在其生命课程中的相互关联的条件和因素，确定其发生模式的系统变化，并适用所产生的知识，制定和实施改善健康和福祉的政策和行动。人口健康方法对口腔健康的目标是维持和改善特定人群的口腔健康，并减少口腔健康的不平等。通过社会流行病学研究和公共卫生应用来解决差异的方法[5.]．

健康保险方面的不平等导致了口腔健康方面的差异[2]．在美国，获得口腔保健的途径是通过私人牙科保险或资金不足的公共口腔保健。私人牙科保险促进预防性口腔保健的使用，并减轻口腔疾病的负面影响。公共口腔健康基金提供预防服务，但实际接受这项服务的合资格人士很少[2]．

兰德健康保险实验提供了证据，证明提供免费牙科护理可以改善低收入学龄前儿童的口腔健康[6.]．但是，访问牙科保险并不总是保证口腔健康差异减少[7.]．在许多美洲印第安人和阿拉斯加土著社区，尽管从理论上讲，由于部落地位的关系，牙科护理是可以免费获得的，但口腔健康仍然存在差距。对部落社区来说，主要的影响包括多种因素的组合，例如:地理隔离、民族社会和文化价值观的差异,文化和社会经济变化强烈影响饮食,缺乏教育由于社会、政治和文化的peripheralization占主导地位的文化,和整体收入水平较低的情况下,所有这些因素的影响。

现有的预防性口腔技术与其充分传播和应用之间的差距也扩大了不同社会和族裔人口之间的口腔健康差距。科学技术的巨大增长导致了营养、免疫、个人卫生、环境卫生以及水和空气安全等公共卫生领域的显著进步。然而，作为一个社会，我们继续努力应对有效分配人力和财政资源以减少口腔健康方面的社会差距的挑战。“逆向护理法”在这里起作用。也就是说，那些最需要照顾的人没有得到照顾。8.那9.]．

牙齿衰减，主要在儿童和青春期期间发生，是一种传染性细菌感染。婴儿收购蛀牙的主要水库是通过传播变形链球菌来自母亲和受感染和未感染的儿童[10.]．在一些群体中，儿童的大家庭很可能是成年人向儿童传播的主要原因。预防细菌传播的努力从产前护理开始，并持续到整个幼儿期。通过预防和治疗来抑制母体细菌库，可预防或延迟某些受感染组别的幼童感染[11.那12.]．

通过降低富含含糖食品和水氟化，学校或家庭局部氟化物计划的较低消耗，可以防止牙科龋或其冲击减少，通过在学校的氟化牙膏和牙膏分配方案监督牙刷。对于牙齿衰变更严重影响的人群，需要额外的措施，例如牙科治疗或抗菌治疗，以控制疾病[11.那13.]．

不幸的是，促进蛀牙预防的新开发的牙科治疗和技术进步在人口中的分布并不均匀[14.那15.]．不同的值可能会阻碍采用有效的预防行为。牙齿和口腔差的口腔健康对社会不同的含义不同，与感知的可用选择相结合的价值可能会影响人们愿意做的，以防止口腔问题。例如，有些人可能相信无论他们所做的事情如何，牙齿损失都是不可避免的。其他人可能会采用有利于牙齿保护的习惯。

世界范围内相对较小的牙科工业部门的研究和开发是非常有限的。即使是总部设在美国的大型跨国公司也很少投资于开发新的预防技术，以帮助改善口腔健康方面的差距。所谓的新技术，如氟化物清漆或使用玻璃离聚物的非创伤修复技术，要么是从欧洲进口，要么是为发展中国家制造的。由美国食品和药物管理局(FDA)管理的联邦器械和药物法规在保护人群安全和评估疗效方面是严格的。这些条例和“市场”在经济上阻碍了私营企业进行新的预防保健研究和发展。用于开发新的预防性牙科技术的公共补贴很少。大多数有前途的设备，如缓释氟化物的交通工具或更好的抗菌剂，都闲置在实验室的架子上。

通过牙科护理解决口腔健康问题的复杂性可以从Head Start的经验中得到说明。在孩子们参加学前教育计划之前，蛀牙就已经开始了，对牙齿的损害已经造成了。与此同时，儿童年龄太小，无法从预防第一恒磨牙龋齿的目标方法中获益，因为他们的牙齿还没有长出来。学校系统并没有在学前教育时期采取后续措施来阻止蛀牙的发生，这些人群中的儿童经常会经历恒牙未受控制的蛀牙。

根据美国口腔健康：外科医生的报告，龋齿是美国最常见的慢性儿童疾病[2]．生活在贫困中的孩子们[16.]，包括残疾人士，最有可能受到牙科疾病的影响。儿童龋齿的发病率是哮喘的五倍，是花粉热的七倍[1]．成年人之间的差距也不平等。低社会经济地位、少数民族地位和失业与不频繁的预防性牙科护理和高牙病发病率有关[17.]．

降低牙科保险的成本收效甚微。尽管美国通过联邦医疗补助计划和联邦医疗保险计划在降低医疗保险成本方面取得了长足的进步，但低收入患者获得牙科护理的机会却减少了，因为许多牙医拒绝参加医疗补助计划，而联邦医疗保险计划也不包括牙科保险。18.]．Gortmaker(1981)对1973年至1977年期间的医疗补助使用情况的调查发现，医疗补助仅在研究的早期增加了儿童对牙科服务的使用[19.]．Mueller（1984）在没有医疗补助的情况下检查了牙科护理的利用模式，并发现1977年，医疗补助儿童的利用率为35％ - 仅比没有医疗补助的人的利用率 - 仍然远低于全国平均水平私人牙科保险儿童参观[20]．

在老年人中，牙齿健康问题是累积的，就像童年一样普遍存在。根据美国人口普查局的说法，2003年近3500万名美国人65岁或以上。本集团的口腔疾病影响了经济处于不利地位，缺乏牙科健康保险的老年人，以及种族和少数民族的成员。残疾，在一个机构中，或者无法离开房子也会增加口腔健康状况差的风险[2]．根据美国2003年口腔健康报告称，“腐烂的状态：老年人的口腔健康，约有30％的成年人65岁或以上的成年人不再有任何自然牙齿，这是一种影响食物摄入和营养的病症。

只有当政府官员被穷人维权人士起诉时，牙科福利水平才会提高。“启智计划”曾试图增加获得服务的机会，但由于缺乏提供直接服务的能力，由于需要使用医疗补助作为其支付系统，这一努力受到了阻碍。至于老年人，医疗补助计划为收入极低的人提供了有限的牙齿保险，以维持口腔健康，但这些项目未能充分满足残疾老年人、没有主要照顾者或住在养老院的老年人的需求。

目前还没有国家统计数据来比较有和没有医疗补助的儿童之间，或有医疗补助的老年人和没有医疗补助的老年人之间的牙科保健利用率。然而，最近一项队列研究调查了WIC参与对北卡罗莱纳州儿童使用口腔保健服务的影响，结果显示，81518名活产婴儿中有591人参加了医疗补助计划，约12%的人在头五年内继续参加[21]．每年参加WIC的母亲每年参加WIC的儿童比那些从未参加WIC的儿童比那些从未参加WIC的儿童则可能比那些或多个牙科访问更容易受欢迎的1.7倍21]．

关于医疗补助计划提供的牙科服务使用不足的问题，有许多解释，包括牙医拒绝使用医疗补助计划的病人，原因是偿付率低且不一致，预约经常失败，以及可能不愿意治疗那些牙齿问题复杂且耗时的病人[22]．与此相关的问题是，要招募愿意为居住在偏远农村地区或被认为不受欢迎的城市地区的人口服务的牙医[23]．

牙科服务使用率不足的另一个主要原因是牙科医生与来自不同社会和种族阶层的病人之间的文化差异[24]．牙医与病人的教育程度、对口腔健康价值的承诺，以及牙科执业的“文化”各有不同[6.]．牙医会根据病人的特点，以不同的方式回应病人[25-29]．这种文化差异有时会导致歧视。治疗选择和护理质量也取决于牙医-病人关系的特点[30]．

接待员——牙科诊所的看门人——也牵涉到这种歧视。例如，Lam, Riedy和Milgrom [31]发现工作人员的个人联系与医疗保险患者;关于医疗保险患者的工作人员的态度;和工作人员对医疗补充患者护理的障碍的看法会影响医疗补助患者寻求牙科护理的意愿。有助于不平等的额外问题是缺乏对治疗儿童的牙医。很少有牙医在治疗成年人获得儿童时，尽可能多地留下他们的培训。大多数牙医拒绝看到学龄前儿童。

美国的牙科学校在很大程度上未能认识到自己在加剧差距方面所扮演的角色。越来越多的牙科学校自己拒绝接受医疗补助覆盖的病人，进一步使这种歧视制度化。一些项目，如在华盛顿州被广泛引用的ABCD项目，试图弥补差距问题的这一组成部分(即牙科学校的问题，或未充分利用的问题?)[32]．

除了寻找牙医愿意从医疗补助付款的牙医外，社会经济资源有限的患者必须评估与访问牙医相关的整个因素;例如，与一次牙科访问相关的时间和金额，找到可靠的运输难度以及吸取时间的问题[33]．因此，医疗补助保险的资格并不一定导致患者的登记，登记并不能确保所需的牙科护理的可用性、可获得性和获得性。

牙科护理的不使用模式也脱离了认知刻板印象和提供者，患者和卫生保健系统的歧视性做法，其中有关于治疗的决定[34]．Patient characteristics (e.g., race, ethnicity, age, income, gender, marital status, amount and type of health insurance, education level, cultural values associated with oral health, level of perceived disease burden, and disease severity) influence dental treatment and treatment decisions. Simultaneously, provider characteristics, such as practice specialty, practice style, attitudes, or bias about a patient's race, ethnicity, gender, class, and social background, may influence the type and quality of service provided [35那36]．

一项对经验证据的全面回顾显示，牙科护理，特别是对弱势群体患者的护理，是一个复杂的过程。一系列因素导致了医疗补助服务的使用不足。在病人方面，文化价值、教育、以前的牙医经验、牙科护理的感知价值和获取问题影响求医。在牙科专业方面，医生对贫穷病人的看法、经济成本、时间和报销问题都会影响口腔护理的交付。

尽管已经发表了大量关于口腔健康的理论和实证文献，但解释口腔健康中社会差异的综合动态模型尚未出现[25那37-41]．对所有模型的全面回顾超出了本文的范围。因此，我们讨论了使用牙科保健服务的基本模式。这些模型集中于牙科服务而不是口腔健康差距。

目前，我们对牙科护理使用的知识是零碎的。最常用的行为和社会互动模型包括Anderson的医疗服务使用倾向、促成和需求模型[42];罗森斯托克（1966年）健康信仰模式;机械师（1978）社会文化/心理社会模型的因素[43];Antonovsky和Kats(1970)预防性牙科行为模型[44]; Fishbein和Ajzen（1975）的信念、态度和意图模型[45];Manning和Phelps'（1979）牙科护理需求模型[46];以及Grembowski等人提出的社会交换模型[25]．

这些型号的评论揭示了几个共同主题[25那46-48]．

首先，大多数行为模型都断言个人使用卫生服务是疾病的感知威胁，过去使用医疗服务以及感知行动价值。特别是，个人必须在心理上准备好意识到症状作为一个问题，然后必须选择参观保健专业人员作为适当的行动。行为模型的主要主题的变体是曼宁和菲尔普斯的牙科护理模式，这赋予了“需求”和“供应”的经济性方面的牙科护理需求。在家庭的背景下，牙科护理是由收入，治疗价格，时间成本，影响品味的变量以及对预防性保健的偏好，协议改变市场机会的成员的加权成果，以及改变市场机会的金额由于寻求待遇，收入因牙科治疗费用而被造成。

其次，个人必须将预防性措施/医疗服务视为可行和有效，使得它将减少牙科病情的感知严重程度，并且将超过相关的心理，生理，货币，时间和/或其他类型的收益成本[40那49-52]．或者，安托诺夫斯基的唾液化模型强调个人的一致性（可理解性）作为患者通过处理压力事件（可管理性）的主要动员资源，并拥有应对（有意义）的动机，欲望和承诺[53]．

第三，牙科护理集的概率取决于患者牙医关系的社会互动交流性质。作为行为模型的变体，社会交互模型强调了患者的个体特征，提供者和保健提供者的结构特征之间的动力动力学。During an episode of dental care, the dentist occupies an authority position – the "gatekeeper," who controls the flow of information exchange (e.g., concern for the patient's general health) and the extent to which the patient is informed of her/his dental needs and treatment options [25那54]．

相反，患者可能需要有关牙医的治疗方案和补救措施的信息，并威胁要撤回对该牙医的访问。同样，基于经济成本的不平衡和保险提供者的潜在奖励，或由于保险提供者的潜在奖励，或者因为被保险提供者的潜在奖励，或者由于被认为对政府的短期节省而释放，因此，包括政府，包括政府，包括政府的牙科医疗保险提供者可能会撤回各种牙科治疗的备选方案。这种现象的一个非常好的例子是在马里兰州的成人医疗牙科福利减少，导致医院急诊室的利用率更高[55]因此，根据社会互动论的观点，牙科就诊涉及牙科医生、患者和医疗保险提供者之间的互惠、动态权力流动，基于患者与牙科医生和医疗保险提供者之间的成本、回报和合规程度。

这些基本的心理社会和社会互动模型有助于研究个人如何作出关于看牙医的决定，它们在澄清卫生服务的利用方面做出了重要贡献。然而，这些传统的健康信念模型有明显的局限性。首先，他们偏重于“理性”——也就是说，患者被认为是理性的代理人，能够将症状视为威胁，而医疗专业人员被认为有能力减少这种威胁。实证研究表明，动机、信念、态度和观点等心理概念与预防性牙科健康行为之间的关系很弱，特别是在弱势群体（如少数民族患者和贫困儿童）中[56那57]．

此外，健康行为模型采用非常狭隘的关注个人心理状态，忽略宏观水平影响 - 政治经济，财富分配以及新技术不平等分配和传播的关键作用 - 以及宏观和微观的互动水平因素。口腔健康明显位于政治，经济和文化力量的更大框架内。Empirical quests to discover the connection among biological processes, social structure, and oral health disparities have generally focused on measurable individual attributes (e.g., socioeconomic background, past experience with dentists, and the perceived ability of the patient to recognize his or her own ill health conditions) and have ignored the larger social and cultural contexts in which individual characteristics are defined.

例如，在流行病学研究中，社会经济地位或社会阶层几乎普遍传播为个人的属性（例如，收入，职业状况，教育程度）。社会经济地位是通过社会流程定义和复制的多方面和历史现象，并在构建物质状况和生活随着时间的推移变化的电力关系。少数经验性口腔健康模型使得结构/政治力量限制和延续社会社会分化过程的上下文品质，随后为口交卫生差异造成了贡献。

第四，这些模型未能纳入社会资本因素，如“外行转诊”系统，在该系统中，个人分享经验，并就其症状向家人、朋友或亲属寻求建议。在往往缺乏直接接触卫生保健专业人员的弱势群体中，社交网络可能具有强大的影响力，帮助个人寻求所需的卫生保健[58-60]．For example, a substantial proportion of ethnic minorities live in enclave communities in which a distinct "collective lifestyle" shapes local customs, values, norms, perceptions, and habitual practices (e.g., culturally specific food and personal hygiene practices), and few ethnic dentists are available to provide adequate dental care. As cultural perceptions are intimately tied to perceptions of the dynamic power relations between dentist and patient, ethnic minorities may come to rely mainly on their inherited social referral system to avoid contacts with dentists lacking the cultural competency to understand and appreciate their distinct habitual and dietary practices. Similarly, ethnic minorities with language barriers may rely primarily on their inherited community social networks when seeking dental care to avoid cultural and language barriers.

第五，社会互动模型对健康信念模型的批评作出了回应，将更多的重点放在牙医-病人关系的互惠和相互作用的性质上。然而，对这个模型的实证支持是很少的。在研究口腔健康差异时，很少有实证尝试将健康信念和社会互动模型结合在一起，特别是在研究社会距离与弱势少数人群中使用不足原因的潜在维度方面。

最后，大多数已发表的模型都集中于牙科保健作为口腔健康和口腔健康差异的主要决定因素。Hay和他的同事，在上述格罗斯曼模型的应用中，报告的分析显示，看牙的次数对蛀牙的数量有负面影响，这证明了牙齿护理的有益效果[61]．就诊次数与口腔卫生呈正相关，但无统计学意义。然而，由于该研究样本量小，这些结果只能被认为是暂时的。纽豪斯和弗里德兰德发现，在美国39个地区，牙周病的流行程度和一个地区的牙医资源之间没有关联。62]．温斯坦和他的同事发现，看牙医的时间与口腔菌斑和炎症的水平没有关系。63]．此外，对病人的教育努力与所呈现问题的程度成反比。也就是说，健康的病人得到更多的关注，而问题多的病人得到的关注较少[64]．

牙科护理，特别是预防性牙科护理，是口腔健康不平等的一个极其重要的决定因素。人们对影响口腔健康的广泛社会和文化决定因素、关于牙齿、嘴和脸的价值观和信仰，以及这些价值观、信仰和做法在不同社会和文化群体中如何变化的了解较少。牙科保健和牙科保险并不是口腔健康差异的主要决定因素[65]．仅在提供对牙科护理的访问方面可能会损害社会分层，权力差异和对不同文化的理解和对口腔健康有助于口腔健康的信念和实践的更强大的影响。扩大概念框架的范围旨在为新的和不同渠道开门，同时认识到整个生命中必需的专业护理，以保持良好的口腔健康，从基于证据的技术进步中受益。

利用流行病学和社会学的模型[66-69]，我们确定了一系列因果机制，通过该机构，政治，社区和社会互动因素导致对个体口腔健康和整体生活质量的差异影响。在图中1题为“对健康和口头健康差异的影响”，我们提出了一个全面的概念框架，包括口服健康作为一种动态过程，其中各种力量既延续并减少口腔健康中的社会差异。

这些力量按照产生口腔健康差异的近似时间顺序排列:

• 远端/宏观层面因素(例如，自然环境、宏观社会因素、社会不平等、组织做法和口腔保健服务的提供);

• 中间/社区因素（如环境因素、社会/文化背景、口腔保健的获得/利用）；

• 直接/人际因素(例如，负面压力源、社会融合、感染传播);

• 近端/个体因素(例如，生物过程、个人口腔卫生习惯、心理状态)。

在图的底部，箭头表示这些决定因素的相对作用在从出生到死亡的整个生命过程中是不同的。在列标题(例如，远端/宏)下面，方框以斜体显示选定的示例(水中天然氟化物）不同的影响。这些示例可以通过读者和研究人员添加到不同影响和不同差异的研究人员中。

我们的框架概述了潜在的政治、社会、文化和经济力量影响口腔健康的多种和动态途径。以下是对每一种的简要描述。

远端/宏观因素

在这个最广泛的层面上，不平等是由政治、经济、社会和文化力量产生和复制的。例如，在美国，国家政策、法律框架和社会意识形态造成并延续了财富分配不均、空间隔离和贫困集中。包括非裔美国人、拉丁美洲人和新移民群体在内的弱势群体获得机会有限(例如，有医疗/牙科保险的工作影响获得牙科护理)。

出于我们的目的，宏观因素包括对延期优惠交付口腔健康教育和技术的组织的资源分配。私人牙医更有可能在城市大都市地区练习高比例的中等收入居民而不是农村地区。目前，没有国家统计数据描述了收入区域的牙医分配。相反，每个州获得估计值。例如，Krause，Mosca和Livingston（2003）发现，在密西西比州，占农村居民比例大，只有40％的持牌牙医在只有两个大都市区 - 杰克逊和墨西哥湾海岸实践70]．结果，密西西比州82个县中有38个县的牙医人数超过4000人。Mertz和Grumbach(2001)调查了加州社会经济水平较低的地理区域牙医的分布[71]．结果显示，大约20%的加州社区缺乏牙医。特别是，三分之二的牙科短缺社区是农村，少数民族、儿童和低收入者的比例很高。

牙科保险通常被认为是保持口头健康的主要链接之一。实证研究一再记录缺乏对牙科保险的访问，作为幼儿普遍龋齿的一个因素[72那73]．

中间/社区因素

这些因素包括一个特定社区的物质、社会、经济和文化环境。决策者对诸如运输和保健、土地使用以及获得健康环境等服务行使权力。在这个层面上，公共投入可以影响市和县议会、学校委员会、分区委员会和医疗委员会。当公民试图通过谈判获得医疗保健、教育、交通、就业和社会服务时，这一水平变得很重要。在富裕社区，个人很可能拥有影响资源配置的政治和经济权力。资源较少的社区可能会经历更大的社会、环境和社会心理压力[74]．

立即/人际关系

直接/人际因素是社区内的“中介途径”。家庭、支持团体或其他正式或非正式的网络可能会进行干预，以抵消远端/宏观或中间/社区因素。例如，一群家长可能会要求学校董事会在午饭后留出一段小学生刷牙时间。环保组织可能会组织一年一度的海滩清理活动。影响也可能是有害的。例如，帮派暴力可能会导致社区关闭游乐场或公园。反氟化游说团体可能会阻止社区供水中的氟化计划。

近端/个体因素

这一层面的重点是组成社区的个人的行动和信仰。人格特征、动机、价值观和个人偏好，以及健康需求都会发挥作用。遗传-环境相互作用、器官功能、社区服务的使用和个人心理都被考虑在内。这些个体因素影响着所有其他层面。例如，担心缺乏负担得起的牙科护理的个人可能会鼓励邻居(直接/人际关系)、他/她的城市(中间/社区)和联邦机构(远端/宏观)游说当地低成本的社区牙科护理或水氟化。

任何或所有这些层次的社会组织都可以影响牙齿健康和牙齿护理。在近端/个人层面，儿童可能感染龋齿。如有适当护理，细菌感染是必要的，但并非足以引致蛀牙[75]．这些孩子可以被视为有资格获得医疗补助（远端/宏观因素）并在当地诊所（中级/社区因素）接受护理。健康意识的护理人员可能会安排孩子定期检查（立即/人际因素），父母可能会鼓励日常牙齿清洁（近端/个体因子）。

总之，我们提出的概念框架的重点是广泛的社会和经济差异(宏观/远端因素)对影响人际关系(直接/人际因素)的社会、环境和文化背景(中间/社区因素)的影响。并最终影响个体口腔健康质量和口腔相关生活质量(近端/个体因素)。

在我们提出的框架中，不同的可信路径(远端/宏观、中间/社区、直接/人际、近端/个人)可能对口腔健康产生单向和双向的“推”和“拉”作用。也就是说，一个层面的负面因素可能会“推掉”或“拉入”其他层面的因素。虽然我们的图形演示可能无法捕捉到不同层次的因素之间的所有相互作用，但我们希望它将提供一个清晰的图片，以说明影响个体口腔健康的宏观、中观和微观现象之间复杂的相互联系。

为了说明我们的概念框架的效用，我们使用了两个涉及少数群体的案例研究，以追踪社会差异与社会、文化和政治背景交叉影响口腔健康和整体福祉的途径。每一个都说明了相互关联、重叠的过程，在这个过程中，在一个层面上的变化会引发可能调解/干预，或延续口腔健康差异的反作用力[76那77]．

阿拉斯加州口腔健康个案研究

阿拉斯加原住民，尤其是儿童，受到口腔疾病的影响格外严重。根据《美国印第安人和阿拉斯加土著牙齿病人口腔健康调查》(1999)，阿拉斯加土著儿童龋齿的发生率是美国2-4岁儿童平均发病率的5倍[77]．百分之九九七岁的阿拉斯加原住民2-5岁的牙齿腐烂;60％有严重的幼儿龋。此外，蛀牙的患病率随着孩子的年龄而增加。大约99％的阿拉斯加本地青年15-19岁至少有一个腐烂的牙齿。

阿拉斯加龋齿最常见的重大因素与远端/宏观水平 - 经济变化，社会差异和环境隔离有关 - 影响专业牙科护理的中级/社区因素。远端/宏观因素还包括自然环境，地理隔离以及向市场经济（直接影响饮食和文化措施）的前所未有的经济转换。

早在20世纪初，阿拉斯加本土人交易毛皮和其他商品进口茶，面粉，糖，烟草，弹药等产品最终会改变自给自足水平，改变当地国内经济。在大多数情况下，社区为陆地或海洋直接从当地环境中直接从当地环境中提供的食物提供了足够的饮食。然而，第二次世界大战后，货物流动，首先进口到驳船和船，最终通过飞机进口，开始影响农村村庄的相对独立性。

到了20世纪70年代和20世纪80年代，发生了非原生食物的消耗的戏剧性增加。此类消费取决于从属于以内的国内经济到工资，混合市场 - 生存经济的转变为美国其他地区。这一转变伴随着增加对补贴的依赖性，并且随着这些联系的依赖，将物质产品流量增加进入当地社区的材料流量 - 尤其是商业制备和包装食品的物品，再加上上述进口食品的普遍使用。并且增加了进口燃料的依赖。饮食曾经没有局部使用的肉类，鱼类，鸡蛋，蔬菜和浆果突然含有富含碳水化合物和糖的含量，使儿童暴露于对牙齿衰变的更高易感性[78]．由于这一主要的饮食变化，旨在维护口腔健康的做法根本不存在。传统上，偶尔出现的“坏牙”会由当地擅长拔牙的人来治疗。牙科在其他地方的实践是未知的。

这个问题一直持续到今天，阿拉斯加部落人口相对孤立的地理环境(远端/宏观因素)使之更加复杂。很难吸引牙科医生到偏远地区巡回治疗，在阿拉斯加州极其偏远的农村地区，更难以建立足够的部落保健设施提供定期治疗(中间/社区因素)。这是事实，尽管有大量的招聘工作，并提供了重要的财政激励来吸引牙医到阿拉斯加的农村地区。根据1999年的一项调查，阿拉斯加部落设施的牙医空缺率约为25%，平均年流失率为30%。79]．牙医与人口的比率是1比2,800，而阿拉斯加总人口是1比1,500 [79那80]．比率低估了这个问题，因为许多社区都是地理上孤立的，并且牙医集中在区域中心，如诺姆，伯特利，费尔班克和科托布，往往距离他们服务的农村社区数百英里之外。

土著卫生服务努力克服偶发性和症状性护理的局限性，并采取预防措施，如氟化。不幸的是，氟化农村供水系统的尝试充满了问题，有能力的工程和控制人员很少。1992年5月，由于对供水系统检查不足，爆发急性氟化物中毒事件，近300人受到影响[80]．因此，中央水系统的氟化成为不可能。虽然已经制定了局部氟化物计划，但由于许多地方缺乏训练有素的工作人员，以及在面对严重的蛀牙、富含碳水化合物的饮食和缺乏口腔卫生时，仅用氟化物作为预防策略的效果相对较差，这些计划受到限制。即使是在乡村商店里能买到的含氟牙膏，其价格也是美国本土48个州的两倍。

为了解决阿拉斯加的幼儿幼儿龋齿的不成比率高，西北/阿拉斯加中心减少华盛顿大学的口腔健康差异启动了阿拉斯加土著婴儿龋齿传播预防研究(CTP)调查以往有关大部分社区龋齿高发的研究所遇到的困难[81]．该研究目标是确定氯己定口腔漂洗和木糖醇口香糖是否会降低250名阿拉斯加本土母亲及其婴儿的垂直传播。

研究方案包括给怀孕的女性参与者洗必泰漂洗(不含酒精，以前被证明对阿拉斯加本地人有可接受的味道)和含木糖醇的口香糖，并结合一个项目来确定参与者对使用木糖醇/洗必泰的满意度和功效。口服洗必泰是一种广泛使用的抗菌药物。木糖醇是一种天然存在的糖，在美国和其他地方的口香糖和糖尿病患者的食物中都有[82]．在北欧，它被广泛用作蔗糖和果糖的甜味剂替代品，因为它对龋齿有预防作用[83]．然而，即使有强有力的实证证据表明木糖醇的预防益处，这项技术才刚刚开始被纳入美国的牙科领域。参与者在不同的监测时间点接受了采访，内容涉及他们对木糖醇使用、龋齿和预防婴幼儿龋齿策略的看法。

然而，在研究初期，受试者招募和流失的重大问题影响了数据的收集，最终该研究被放弃[81]．在偏远地区招募和维持当地工作人员方面的长期问题也一直困扰着这项研究。尽管他们以前在阿拉斯加有过经验，而且医疗服务提供者也热情地接受了这个项目，但华盛顿大学的研究小组确定，他们遇到的一些问题可能是由于研究人员不熟悉当地关于怀孕期间嚼口香糖的文化传统造成的。一个特殊的文化障碍似乎是担心嚼口香糖可能会伤害未出生的婴儿，一些村庄拒绝让研究人员向他们的孕妇分发木糖醇口香糖。此外，女性自己也经常觉得，如果不与其他家庭成员讨论，她们就无法做出参与的决定。当他们前往一个地区中心分娩时，这个大家庭无法进行咨询，所以研究人员再次受阻。

虽然研究人员齐心协力为潜在的参与者提供教育和医疗保健，但沟通问题表现在无法在村庄中建立信任。通过研究人员和潜在新兵对文化差异的更普遍性缺乏了解，这会对这项研究产生最后停止。结果，不可能确定氯己定/木糖醇口香糖是否有助于减少患有阿拉斯加本地婴儿的高水平的龋齿[81]．年轻婴儿中的龋齿仍然是阿拉斯加儿童的主要健康问题。

为了减少阿拉斯加本土人群的口腔健康差异，口头健康促进计划需要解决文化差异，并与社区更密切地合作，以启动可接受的教育和干预计划。计划需要超越文化和社会障碍，在立即/人际关系上实施文化敏感性护理，并消除牙科护理专业人士和患者之间的目前差距。这些努力假设研究人员可以学习文化意识的听觉听力行为，以文化包容性的方式，向弱势社区引入可能的口语健康促进和干预计划，以及文化适当的方法，以减轻关于寻求牙科护理的社区级别保留。

在适当的行为变化的列表中高度是研究人员抵抗当时对当地社区施加“西方想法”的必要性。例如，研究人员必须撇开快速发言的习惯，而不考虑那些在回答问题之前可能包括冗长的暂停的人。为了获得持久，信任的关系，研究人员需要在立即/人际关系和近端/个人层面上建立与当地部落领导人和社区成员的关系。需要长期的地平线。

一项新的研究正在进行中，目的是调查和早期项目相关的困难，确定和探索困难的根本原因，并为一种替代的、更具文化敏感性的模式提出假设[84]．主要目标是使用人种学[定性]方法和社会文化研究中常见的方法，重新调查阿拉斯加土著社区对口腔健康的看法，对婴儿/儿童口腔健康的优先考虑，以及总体上对口腔健康的恐惧程度，特别是招募受试者参与医疗/牙科研究干预。显然，融洽、信任、部落合作/协作和认可对于解决社区口腔健康问题是必要的。

使用应用于本案例研究的概念框架，社会融合和文化无能，结合远端/宏观和中级/社区层面的因素，“拉入”口腔健康方面的社会和经济差距日益消极的影响。也就是说，虽然阿拉斯加土著人口面临着经济和社会变化的持续负面影响，但地理上的隔绝仍然导致他们无法获得口腔健康专业人员(远端/宏观因素→中级/社区因素)，与此同时，社会对这项研究的反对(中间/社区因素)导致了它的失败。社会的反对部分与研究人员缺乏文化能力有关，他们不熟悉每个参与者社区的当地情况，无法解决对怀孕期间嚼口香糖的传统部落信仰的担忧，以及其他来自传统文化的担忧(直接/人际因素)。在有效的健康干预方案解决远端/宏观和直接/人际障碍之前，经济、社会和环境差异将继续对人口产生负面影响。

拉丁裔人口的口腔健康

拉丁美洲人是美国最大的少数民族，他们的蛀牙未得到治疗的比率是美国所有种族和民族中最高的，而看牙的人数是最低的。85]．根据1988-1991来自第三国国家健康和营养考试的数据（Nhanes III），拉丁裔儿童接受了少数预防性服务;例如，只有10％的墨西哥裔美国儿童接受了密封胶，而29％的非西班牙裔儿童[86]．墨西哥裔美国成年人患蛀牙的比例也很高。1991年，墨西哥裔美国成年人的口腔疾病未经治疗的比例为40%，而非西班牙裔白人的比例仅为24%。87]．根据国家卫生面试调查（1999），墨西哥裔美国人，古巴美洲和波多黎各人比非西班牙裔白人更频繁地参观了牙医。特别是，所有年龄段的西班牙裔儿童都是未经治疗的牙齿龋齿作为非西班牙裔儿童的牙齿龋齿的两倍[88]．

拉丁美洲科学中口腔医疗保健最常见的障碍与远端/宏观和中级/社区因素有关。弱势经济地位和移民促进对口腔健康的差异差异。Latino families experience substantial barriers to receiving dental care, including lack of dental insurance (distal/macro factor), under-representation of Latinos in the U.S. dental work force (distal/macro level factor), and cultural and linguistic obstacles (intermediate/community factors). For example, studies of the effects of acculturation on oral health among Latino populations consistently show that acculturation is a predictor of better oral health, increased utilization of oral health services, and more positive self-rated oral health [89-91.]．在研究中，拉丁美洲人经常认为语言障碍阻碍了他们与保健提供者之间的有效互动。在家里主要讲英语的拉丁美洲人比在家里主要讲西班牙语的人更有可能使用牙科保健服务[92.]．糟糕的英语技能给拉丁美洲人带来了巨大的困难和恐惧，使他们不愿意和信任牙医专业人员。简而言之，由于财富分配不均、缺乏获得医疗保险的机会(远端/宏观因素)、文化障碍(中间/社区因素)和语言障碍(近端/个人因素)，拉丁美洲人不太可能定期看牙医或治疗蛀牙。一些拉丁美洲人可能还担心，使用公共卫生项目可能会让他们受到移民当局的骚扰(远端/宏观因素)。我们的一名研究人员(PM)在华盛顿州的一个乡村教堂进行了一项预防性牙科筛查和局部氟化物项目，但后来被告知，联邦政府的移民和归化局在人们离开教堂大厅时对他们进行了突击检查。

为了减少拉丁美洲人之间的口腔健康差异，口腔健康干预计划需要在中级/社区层面制定文化和语言干预计划。在这一层面上，口腔健康干预者可以开始建立具有文化能力的牙科之家，为新移民和幼儿提供与文化相关的、具体的牙科健康信息。拉丁美洲患者英语水平较低，恐惧程度较高，需要与讲西班牙语、文化能力强的医疗保健专业人员互动。牙科外展诊所可与当地社区中心协调，为缺乏牙科保险的新移民提供服务。特别是，需要西班牙语的口腔健康信息才能接触到害怕牙医和医疗保健专业人员的新移民。重点应该是口头交流（西班牙语），而不是书面健康信息。

我们的概念模型结构阐明了环境、经济、社会背景、文化实践、社会整合、个体因素和生物因素对口腔健康的影响过程。我们的模型融合了传统健康信念模型和社会互动模型的各个方面。在传统健康信念模型的背景下，我们认识到，一个人的健康信念反映了一个理性决策的过程，基于口腔疾病的严重程度，过去看牙医的经验，以及看牙医的潜在成本和回报。在社会互动模式中，我们承认牙科护理是一个持续的互动过程，牙医、病人和口腔健康服务的支付人都影响社会交换的性质。

我们通过组合模型并纳入新的方面来回应传统健康信仰模型和社会互动模型的批评，其中我们强调了社会过程的相互关联的动态性质，受到嵌入的因素的各个方面的影响我们的模特。文化和社会流程可能直接影响社区规范和个人行为。在牙科护理方面，牙科呼应不仅需要患者对牙科疾病的自我识别，而且还需要牙医和患者之间的社会交流。我们概念模型的主要贡献是，我们强调每个社会流程的“拉”和“推动”力量，其中产生和转载了社会不平等。

我们对阿拉斯加土著人口的案例研究已经阐明了一个人的过去经验和健康信念是如何受到一个人与家庭、社区和社会整体结构力量的直接关系的制约。此外，我们还讨论了结构性因素对口腔健康的重要影响。例如，阿拉斯加土著人口最关键的问题与社区的地理隔离及其文化习俗有关。因此,考虑到这地理隔离不太可能在不久的将来,改变口腔卫生工作者需要加倍努力来理解阿拉斯加土著文化和发展文化敏感和适当的努力,目标不相称的幼儿口腔卫生疾病的传播。同样，我们对拉丁美洲人的案例研究指出，结构性和直接因素——获得牙科健康保险的机会有限、文化和语言障碍以及恐惧——是导致口腔健康疾病发病率高的主要因素。

这两项研究使我们得出结论，口腔健康干预必须开始渗透到所有层面——远端/宏观、中间/社区、直接/人际、近端/个人——以诱导有效的策略来消除口腔健康方面的差异。下面的部分提出了各个层面的干预措施。

远端/宏观级别

如果美国是在口腔医疗保健方面的平等方面，必须在远端/宏观层面纠正口腔健康中的目前的口腔健康（例如，对医疗服务提供者的差异访问）。

在全国范围内，政党和游说活动决定了资源的分配。拥有更多资源的社会群体比拥有较少资源的社会群体更有能力就商品和服务进行谈判和讨价还价。少数民族或新移民利用其政治权利来激活结构和政治支持以打击暴力犯罪、确保医疗和牙科服务以及确保人权的能力较弱。此外，资源较少的社会群体可能不太可能质疑财富和权力的不平等分配，从而增加他们受到歧视和不平等待遇的脆弱性。

我们认为，为了消除口腔健康方面的差距以及其他健康和社会方面的差距，我们需要在政治进程中进行“结构调整”，使所有成员，不论社会地位如何，都能平等地获得政治权力，实现平等机会。

口腔健康与国家（远端/宏）政策密切相关。促进较低阶级机会的政策也可能会降低牙科护理的健康风险和财务障碍[25]．我们无法调整公平访问牙科护理，而不解决导致口腔健康贫困和差异的政治和经济流程。更好地教育和家庭工资政策的融资是改善所有人的机会的基础。

减少歧视性做法和增加多元文化意识的计划对于稳定的经济来说至关重要，所有社会群体都可能受益。渗透牙科环境的歧视实践将需要医疗和牙科协会的努力，以便带来有效措施。例如：消除牙科专业人士的歧视性行为：牙科文献一直表明对穷人的消极态度。口腔健康干预工作必须通过提高牙医对少数民族文化价值和做法的认识来解决这一文化差距。多文化研究可以纳入牙科学校的课程，学生可以在毕业前开始与熟练的医学口译员一起工作。美国牙科协会可以组织会议来解决多文化问题，以缩小牙医和病人之间的文化差距。

改善对医疗补助病人和牙医的资助

医疗补助使用不足的最重要原因之一是牙医们因为费用低和报销系统低效而拒绝使用它。然而，专业协会本身往往未能将更好的医疗补助资金放在其政治议程的首位，而是声称其政治行动委员会无力改变基于州的政策。最终结果是，低收入患者，即使有医疗补助，也无法找到牙科护理。这些结构性障碍可以通过增加医疗补助报销费用、提高支付计划的效率、扩大牙科治疗选择的类型以及鼓励牙医参与医疗补助计划来减少。为这些结构改革寻找机会的意愿是必要的。

扩大公共卫生项目

公共卫生项目是改善穷人口腔健康的重要手段。这些措施可能包括在贫困社区扩大氟化项目和扩大牙科保健团队的使用。氟化作用使从供水中饮水的每个人受益，而不管他们自己的资源或行为如何，这意味着口腔疾病的社会经济梯度被阻断，每个人都平等受益[93.那94.]．在新西兰及其他许多国家，牙科治疗师已接受训练，为学童提供全面的初级护理[72]。新西兰牙科治疗师的培训课程包括两个学年，两个学年均为32周。这些治疗师在学校诊所为儿童提供全方位的护理。阿拉斯加土著部落健康联盟根据土著主权的规定，在农村部署了一批最初由新西兰培训的治疗师。美国和阿拉斯加牙科协会强烈反对这一举措。在美国建立培训计划和进一步部署的努力也遭到了强烈抵制，包括诉讼和试图让国会禁止这种做法，尽管治疗师接受了与牙医合作的培训，他们全部工作的综合系统允许将问题转诊给地区中心的牙医和专家或安克雷奇的阿拉斯加土著医疗中心。

美国的牙科保健师培训项目也远远落后于其他国家的牙科治疗师培训项目，而且有限的独立卫生实践缺乏整合到一个连贯的系统中。然而，通过适当的培训、新的重点和部署到服务不足的地区，牙科保健员可能在减少不平等方面发挥作用。有组织的牙科行业反对这种做法，因为目前在富裕的私人诊所部署牙科保健师作为雇用生产工人的制度是非常有利可图的。

通过牙科护理减少口腔健康差距的底线很可能与一般健康差距的挑战没有什么不同。许多欧洲国家已将保健纳入中央国家政策，使所有成员都有平等机会获得保健，包括牙科保健。作为世界上最富有的国家之一，美国为什么不能也负担得起一个集中的医疗保健系统呢?

中级/社区水平

在中级/社区一级，健康保险通常作为就业福利的一部分提供。然而，许多低收入者由于工作时间短而无法获得牙科或医疗保险。卫生保健的分配与就业机会的分配密切相关。在公共部门，就业决定是基于官僚程序，只考虑申请人的技能和资格，而不考虑性别和种族。然而，在私营部门，招聘做法可能包括依赖外行推荐系统，如内部网络。歧视性做法可能包括使用基于陈规定型观念而排斥某些社会群体成员的转诊制度。为了减少在中级/社区水平上的口腔健康差异，我们需要首先检查招聘实践的差异，并评估这些过程可能会如何改变。

替代交付系统

目前的口腔健康送货系统是分叉的。医疗和牙科保险患者在私人诊所寻求治疗;医疗补助患者参加公共卫生诊所。（大多数人被转过身从私人牙科机构转过身来。）将分叉的系统调整为更具动态的系统，牙科必须允许替代交付系统，例如零售牙科，移动牙科，牙医卫生学家的独立实践，以及部署牙科治疗师。

扩大当前系统

此外，还可以通过扩大公共牙科诊所和社区初级保健项目的数量来增加穷人获得牙科保健的机会[69]。在社区牙科诊所或社区牙科之家，儿童和低收入家长可以要求并接受有关口腔健康重要性的信息和教育，这反过来有助于培养良好的口腔健康习惯。此外，社区卫生诊所由当地社区成员组成，他们有能力了解和理解社区中不同的文化习俗，并帮助缩小牙医和患者之间的文化差距。在少数民族聚居区社区诊所，新移民也可能依赖翻译帮助与牙医和其他医疗保健专业人员沟通。

社区协作和动员

社区有组织的努力与资源在社会中的分配方式密切相关。公民可以影响分区政策，可以挖掘资源建立良好的学校，娱乐设施，公园和社区中心。也就是说，社区有组织的努力可以“推迟”的力量，这些力量有助于不平等的访问，随后在近端/个人层面诱导变化。例如，社区可能会要求改变分区政策，以促进商业区，超市和银行等金融投资。通过提供新鲜农产品，安全和良好学校，可以减少居民的个人压力水平可以减少居民的个人压力水平。

通过与现有的学校和社区项目(如家长、教师、学生协会和当地社区中心)的协调，社区可以开始努力改善口腔健康。可将宣传和预防工作纳入学校课程，通过学校和社区方案集中注意良好的口腔卫生。这些项目可以改善社会融合，鼓励父母、教师、护士和社区领导人促进、教育和分享健康信息。

社区信息强调健康素养的活动可以提请注意穷人中未经处理的蛀牙的问题。低收入工资收入者，缺乏牙科保险，需要收到有关医疗补助的利益和应对医疗保健需求的信息。来自弱势社会团体的患者通常希望有关于他们的健康状况的信息[95.]．他们通常需要知道如何识别幼儿蛀牙的迹象。这些重要的口腔健康信息可能来自与当地居民有密切关系的社区卫生保健专业人员，他们也可能能够消除语言障碍。在缺乏社区卫生保健专业人员的地区，必须制定新的计划来解决缺乏获得口腔健康信息的问题。

近端/个人层面

在近端/个人层面的健康差距干预措施，如果仔细应用，可以减少压力源和口腔健康差距。个人干预措施可包括:

学习练习口腔健康卫生来帮助打击细菌并保持良好的口腔健康。

去牙科诊所或牙科诊所，把新学到的知识传授给家人和朋友。

在家庭饮食中引入新鲜农产品和营养补充剂，限制糖的摄入。

各级干预措施的基本主题是财政支持、结构变革、自觉努力和教育。所有这些都需要有意识的努力。也就是说，成功的干预和政策努力必须将“基本社会事业方法”与以人口为基础的卫生干预结合起来，使每个人自动受益，不论其社会经济地位、资源或行为如何。在美国，必须为所有社会经济阶层的人组织和优先考虑干预措施，具体目标是解决资源贫乏群体的特殊需求，这些群体在实施卫生干预措施时可能面临障碍和障碍。因此，我们需要推动政策，通过增加资源贫困群体可利用的社会经济资源，促进在整个人口群体中阐明和消除社会经济地位梯度[93.]．以下建议建议各级采取行动:

金融支持

牙科需要财政资源来扩大分娩服务、改善医疗补助报销、增加教育和减少社会层面的贫困。这些干预措施都需要联邦和州政府努力推出新的社会政策，并拨出资金来减少社会差异（这导致了口腔健康差异）。

结构变化

只有从根本上改变社会团体与利益团体、游说团体协调努力的政治过程等结构性问题，贫困才能得到缓解。这种结构调整在短期内不太可能实现。干预措施还有待发展，以改善医疗补助保险计划。扩大面向弱势群体的牙科保健设施和医疗补助保险，是口腔健康的重要组成部分。来自弱势背景的患者可能需要能够找到愿意接受医疗补助保险并治疗他们的牙齿疾病的牙医。增加牙医参与医疗补助计划的干预措施对于增加和改善其覆盖人口的护理是基本的。鼓励牙医治疗医疗补助病人的项目，如华盛顿州的ABCD项目，已经证明在增加医疗补助提供者的数量方面取得了成功。

生活在贫困中的儿童获得牙科护理的机会可能有限。医疗补助保险计划的改进和可接受的报销率可能会鼓励更多的牙医接受医疗补助保险的病人。研究表明，增加的报销会增加每个牙医看病的人数，但这些增加也会让新的牙医加入医疗补助领域[10.].需要旨在提高牙医有效治疗儿童技能的教育计划。

新技术

牙科专业人员是直接影响龋齿普遍性的重要药剂。它们也是新发明技术与需要它的患者的关键环节。氟化物清漆和木糖醇牙膏等新技术是针对龋齿的低成本，有效的预防剂。然而，尽管他们有效的有效性，但他们仍然在美国的临床实践中仍然持久。在最近的一般牙医在成人中使用氟化物清漆的研究[96.]只有44％的人发现在其成年患者身上使用氟化物清漆。许多牙医引起了缺乏意识，缺乏令人信服的证据，令人满意的益处，患者缺乏关于氟化物清漆的知识，以及患者缺乏接受，因为使用率低的原因。显然，证据支持扩大牙医的角色，包括教育患者，并为预防龋齿传播证明和有效技术。

转向合作

努力解决儿童口腔护理的社会差异必须预测政治利益集团，私营部门和有组织的医学专业社会的抵抗力。例如，氟化物清漆和木糖醇口香糖或糖果的分布可能是由专业社会反对的，因为干扰牙科专业人士的权利，目前是治疗龋齿的唯一法律追索权。

与此同时，当地社区，有关医疗专业人员，非营利性社会政策群体和个人可以通过提高对社会口头健康的认识来组织反对反对派。通过涉及自己分配社会和政治资源，包括社区规划，学校课程和改善对医疗保健的机会，有关个人和牙科专业人士将有机会仔细阐明和有效地消除导致口腔中的社会差异的潜在因素健康。

我们承认西北/阿拉斯加中心的杰基斯坦和贾斯汀·科恩的帮助下减少口腔健康差异。我们感谢Clemencia Vargas博士审查拉丁裔牙科卫生障碍的案例示例。我们欣赏Shirley Beresford博士和Colleen Huebner博士的项目。这些工作是由美国国家牙科和颅面研究所，NIH，Bethesda，MD国家牙科和颅骨研究所的拨款号和U54 De14254支持的工作。

从属关系

1. 华盛顿大学卫生服务部，西雅图，美国，美国

   Donald L Patrick＆David Grembowski

2. 华盛顿大学社会学系，西雅图，瓦城，美国

   Donald L Patrick, Rosanna Shuk Yin Lee & David Grembowski

3. 减少口腔健康差距的西北/阿拉斯加中心和华盛顿大学牙科学院，西雅图，华盛顿州，美国

   Michele Nucci, David Grembowski和Peter Milgrom

4. 华盛顿大学人类学系，西雅图，美国，美国

   卡罗尔·赞恩Jolles

相应的作者

对应到唐纳德·帕特里克。

利益争夺

作者声明他们没有相互竞争的利益。

作者的贡献

所有的作者都对这篇综述做出了贡献。

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