儿童早期龋齿的差异

尽管美国龋齿普遍存在普遍存在，但龋齿仍然是社会弱势群体（种族/少数民族，贫穷，农村，移民）的儿童普遍存在的疾病。因此，龋齿如牙科疼痛，需要在全身麻醉和未来正畸治疗下进行牙科治疗，也集中在最具社会弱势群体中。使情况更加令人震惊，那些需要治疗的孩子最不可能参观牙医。由于家庭对资源有限，儿科牙医短缺的竞争需求，低收入儿童不太可能参观牙医，并且儿科牙医短缺，并且不承受未保险或公开保险患者的牙医。在同样的静脉中，如果这些孩子无法获得牙科护理，他们都被剥夺了有效的龋齿预防措施，这些措施是牙医依赖的，如密封剂和专业应用的氟化物。牙科在设计龋齿预防和治疗策略方面做得很好;但这些策略错过了社会最需要的部分：弱势儿童。现在的挑战是制定创新的策略来达到这些孩子。

幼儿口腔健康的差异说明了弱势群体中最弱势群体的情况。作为一个群体，幼儿由于依赖他人、无法沟通需求和相对贫困而构成弱势群体[1］.虽然儿童之间的差异几乎可以在所有健康指标中找到，但口腔健康的差异尤其令人不安，因为龋齿是儿童最常见的慢性疾病[2］.

我们所说的差异是什么意思?当一个群体承担不成比例的卫生负担时，就存在卫生差距。贫富差距在社会经济和种族/民族方面最常见。这是如何在儿童口腔健康、获得牙科护理以及政策和研究影响中体现出来的，是这篇综述的重点。

流行病学

由于早期儿童龋病（ECC）是，在大多数情况下，可预防疾病，人们可以使ECC的任何发病率是口腔卫生系统的失败。但即使在未满足需要的背景下，也有重要的差异值得关注。在本节中，我们描述了与口腔健康差异相关的ECC和治疗问题的患病率。

有关幼童患蛀牙的问题，有不同的名称和定义[3.］.目前，ECC被定义为“存在一个或多个腐烂（空化或不存在的病变），缺失（由于龋齿），或者在71个月或较小的儿童中的任何原牙中填充牙齿表面”[4］.在美国，23.7%的2-5岁儿童曾患过龋病[5]，18.7％没有治疗衰减[6］.值得注意的是，大多数美国研究报告的ECC的患病率不包括非空腔病变或白斑病变。因此，预计ECC的真正普遍率高于公布的估计数。

ECC在美国人口中的分布并不均匀[7]. 无论使用何种幼儿保育和教育定义，有大量证据表明幼儿保育和教育在低收入和少数民族儿童中更为普遍。第三次全国健康和营养检查调查（NHANES III）（1988-94年期间进行）表明，在美国，所有2至5岁未经治疗的龋齿儿童的百分比随着家庭收入的增加而持续下降。贫困线以下的儿童有30%未经治疗，而贫困线以上300%的儿童有6%未经治疗[6］.此外，低收入家庭的儿童更有可能呈现更严重的疾病，从每个孩子的受影响的牙齿的数量衡量;例如，来自更多富裕家庭的儿童具有0.31的DFT（腐烂，填充的牙齿），而来自贫困家庭的儿童的DFT为1.49 [6］.在地方一级，加州也有类似的发现[8]和亚利桑那州[9］.

国家数据还表明，种族/少数民族儿童比非少数民族儿童更有可能呈现牙科腐烂。虽然18％的白人2 - 5岁的白人有龋齿经验，但墨西哥儿童的百分比增加到40％，黑人儿童中29％的增加[5］.少数民族儿童也倾向于提出更严重的疾病;Nhanes III中发现的DFT为非西班牙裔白人为0.67个，为非西班牙裔黑人为1.04，为墨西哥裔美国人1.71。种族/族裔群体之间的龋齿普遍性在有6个或更多腐烂表面的儿童中最大。所有墨西哥美国儿童，9％的黑色儿童，4％的白人儿童的百分之有6％或更多的腐朽的表面，而来自有一个种族/民族群体的13％，10％和6％的孩子或两个腐朽的表面[5］.

其他区域研究也显示了种族/民族的差异。在加州，参加“启智计划”的亚裔和拉美裔儿童比非拉美裔白人儿童更有可能患过龋齿[8]. 美国有记录以来未经治疗的幼儿保育中心的最高患病率是居住在亚利桑那州白水镇的美国土著儿童。整整95%的4岁儿童有未经治疗的龋齿[10］.

儿童弱势群体与龋齿患病率之间的一致关系表明，存在复杂的系统层面因素，不利于家庭获得龋齿预防和优质、及时的口腔保健。

趋势

从20世纪60年代中期到20世纪90年代，在美国2至18岁的儿童中，美国龋齿的普遍存在普遍减少了[11，2]. 尽管有这一积极趋势，但在此期间，生活贫困的2至5岁儿童的龋齿患病率没有任何改善[11，12］.

不足为奇的是，NHANES III(1988-94)和1999-2000 NHANES在2-5岁儿童龋齿患病率方面(目标21.1a)没有统计学上的显著差异[7］.此外，在减少少数民族儿童龋齿患病率方面的进展似乎也有所放缓。一份关于美洲土著学龄前儿童龋齿患病率的报告发现，在1978-79年和1993年之间龋齿患病率没有变化[10］.

不仅学龄前儿童受龋病影响的比例在增加，而且龋病问题的严重性也在增加。例如，在康涅狄格学前教育计划的儿童中，1999年的疾病比1991年更严重(dmft分别为3.06和2.75)[13］.

学龄前儿童和少数民族儿童患龋率的下降不均衡，这表明我们可以预期处于社会连续体末端的儿童患龋率的差距会扩大。此外，考虑到以往的龋病是预测未来龋病的最佳指标[14]，儿童的口腔健康状况会影响成年后的口腔健康[15]，很有可能学龄前儿童的口腔健康因社会特征而存在的差异将延续到童年和成年期。

获得ECC牙科护理的问题

鉴于受影响儿童的预合作性质，ECC的治疗需要特殊考虑因素。在大多数情况下，必须在全身麻醉或镇静下提供牙科治疗。通常只有儿科牙医有这些程序所需的专业知识。结果是高治疗费用。全身麻醉下的恢复性牙科治疗可能在1500美元到6000美元之间的任何地方16- - - - - -19］.

由于这些昂贵的费用，牙科保险已被报道为牙科保健利用的一个重要决定因素[2］.儿童可以享受私人牙科保险或公共牙科保险，即．医疗补助。虽然一些特殊的贫困儿童群体，包括无家可归的儿童和无名，外国出生的儿童没有资格获得医疗补助，但绝大多数来自低收入家庭的儿童通过医疗补助将牙科保险有牙科保险。自1998年以来，国家儿童健康保险计划（Schip）涵盖了高于医疗补助的贫困截止点但低于国家特定阈值的儿童。

作为强制性“早期和定期筛查、诊断和治疗”（EPSDT）计划的一部分，参加Medicaid或SCHIP的儿童有权获得牙科护理。EPSDT是针对21岁以下的医疗补助参保者的综合性预防性健康计划[2］.EPSDT所涵盖的口腔护理范围深远，并对儿童的独特经验和早期筛查和治疗的重要性进行了相当深入的研究。例如，该计划涵盖了对父母和孩子的教育，帮助寻找提供者，以及帮助前往预约的交通。1996年发布的《监察长报告》是口腔保健方面的前哨出版物，因为它记录了医疗补助未能满足《口腔保健方案》规定的要求。该报告记录了所有符合条件的儿童中只有20%接受了定期预防性口腔保健，尽管这是该计划的强制性部分[20.］.该报告引用了临床和临床人员的外联和注册，不一致的资格和临床参与率的问题。

对于低收入家庭的孩子来说，牙科护理提供者的可用性是一个关键问题。如前所述，普通牙医往往不愿或无法为年幼的儿童看病，因为他们所代表的独特需求;因此，学龄前儿童的护理基本上属于儿科牙医的职权范围。有证据表明，全国儿科牙医短缺;在这个国家，5岁以下儿童的护理是由大约3500名儿科牙医或大约一名儿科牙医为5648名儿童提供的(美国人口普查局)。这种短缺造成了高需求;牙医接受医疗补助病人或被认为难以治疗的病人肯定没有经济动机。

显然，能够提供保健服务的临床医生(牙医、保健员、专职医疗人员、初级保健医生)的数量和类型应该增加。但问题的第二部分是确保他们会看到贫穷和难以治疗的儿童。研究表明，增加牙医的医疗补助报销率会增加参与牙医诊治的儿童数量，但不一定会增加参与该计划的医疗提供者的数量[21，22］.在为贫困儿童提供照顾方面可能存在更根本的障碍。

在许多情况下，缺乏牙科护理是因为家庭不寻求牙科护理。在莫菲迪及其同事的一项研究中[23]，有医疗补助保险的家庭讨论了疏散他们制造和保持牙科预约的因素。他们将这些排除实践命名为：由诊所的员工，歧视，等待时间，提供者选择的限制以及与约会的交通困难不尊重。另一个问题是2-5岁的照顾者中的低意识;NHANES III的数据显示，其中19％的儿童具有规范性需求（由牙医定义的需求），只有9％或父母表示感知需要[24］.

总而言之，低收入儿童的牙科护理需求是巨大的。这些需求发生在牙医自主执业的环境中，可以自由地建立适合他们的需求和癖好的客户。因此，在解决学前儿童牙齿保健问题上存在着矛盾。我们正试图解决一个公共卫生问题——为弱势人群提供预防性保健，同时满足及时二级和三级预防的巨大需求——采用私人牙科保健模式。公共卫生力求促进健康并为有需要的人提供护理，而私人牙医则为那些负担得起的人提供护理。不幸的是，如上所述，那些最有可能出现ECC，因此需要牙科护理的人，也最不可能负担得起。

ECC未经处理的后果

龋齿是一种独特的儿童疾病;这是儿童时期最常见的疾病。需要及时的专业干预。但考虑到未经治疗的龋齿非常普遍，而且获得治疗存在重大障碍，就会出现一种不幸的模式。由于ECC的治疗被延迟，儿童的病情恶化并变得更难以治疗，治疗费用增加，能够执行更复杂程序的临床医生数量减少。因此，我们在其他地方认为，儿童龋齿未经治疗的后果是需求未得到满足的危险螺旋:随着治疗延迟，问题变得更加严重，治疗更加困难，获取问题成倍增加[24］.

蛀牙未经治疗最常见的直接后果是牙痛。尽管牙痛是一个严重而普遍的问题，但关于儿童牙痛流行病学的研究非常有限。到目前为止，我们知道28%的幼稚园和三年级生患过龋齿[25]在Head Start，10%的儿童曾抱怨过牙痛[24，26］.牙科疼痛通常持续数周，并影响儿童的常规活动，如饮食，睡觉和演奏[27］.虽然目前还没有未经治疗的口腔疼痛的学校表现数据，但这一因素只会增加低收入儿童在学业上面临的负担。

拔牙是一种常见和必要的治疗晚期龋病。磨牙过早脱落很可能导致未来的牙齿矫正问题。因此，受ECC影响的儿童很可能继续有口腔健康问题，其父母往往在经济上无法获得治疗。此外，早年的龋病与儿童后期的龋病有关[14，28，29］.最近少数纵向研究的口腔健康研究中的一份报告表明，除了家庭社会经济地位之外，口腔健康状况不佳，是在成年期间口腔健康状况不佳的预测因素[15］.因此，早年的口腔健康不平等可能会持续到成年。

重要的是，不仅要考虑未经治疗的龋齿和疼痛的后果，而且还要考虑总体差异的后果。未经治疗的幼儿保育和未经治疗的疼痛必须放在少数民族和贫困儿童更严重的其他问题的背景下看待。例如，幼儿的学术成就是智力、社交和情感发展的标志。它也预示着以后的学术成就。然而，这是贫困儿童和少数族裔儿童与更优越的同龄人之间严重差距的另一个来源。未治疗的龋齿和未治疗的疼痛是另一个障碍，是这些儿童在日常生活的许多方面实现平等所面临的另一个障碍。

努力提高牙科护理利用率

到目前为止，很少有提高学龄前儿童牙科保健利用率的项目显示出成功和可持续性。鉴于牙医短缺被认为是一个严重的问题，大多数成功的项目都以提供牙医服务为目标。

这种程序的一个例子是华盛顿州的ABCD程序[30.］.在这个项目中，普通牙医要接受专门的培训，以便为年轻病人看病。该计划包括提高医疗补助计划的报销率和参与者的福利，重要的是，有强有力的外联活动，让符合条件的家庭参与进来。该项目的多项评估之一表明，与没有参加ABCD项目的儿童相比，ABCD儿童更有可能预约牙医，报告的恐惧更少，他们的父母对孩子的牙科护理更满意[31］.

另一个成功的努力，提高牙科服务提供者的服务不足地区，主要是农村地区，是儿科牙科奖学金计划在马里兰大学。从美国牙科学校毕业的儿童牙医被招募到社区卫生诊所看望医疗补助患者。研究员通常会花两年时间在该项目上，并将其视为他们职业生涯中的一块垫脚石，也许会给他们时间为专业委员会做准备，或者帮助他们获得马里兰牙科执照。该项目始于1998年，目前包括8名研究员（N。蒂纳诺夫，个人通信）。

联邦和州各级不同版本的贷款偿还计划也增加了接受儿童医疗补助覆盖的牙医数量。在这些项目中，牙医被要求查看医疗补助覆盖的儿童的百分比作为其病人负担的一部分，或者被要求在服务不足地区的特定地点全职服务数年(见:http://nhsc.bhpr.hrsa.gov/join_us/lrp.asp）。

另一项成功的计划向学前班儿童提供及时的牙科服务是北卡罗来纳州的“进入辣妹的嘴”。该计划是独一无二的，它是第一个培训医疗提供者提供牙科服务，如风险评估，筛选，转诊，氟化物清漆和护理人员的咨询。该计划的评估表明非牙科专业人士能够提供牙医未提供的预防性牙科服务。孩子们正在接收服务，否则将无法使用[32］.

另一个关键的政策机会是处理关于谁能提供牙科服务的规定。州牙医执照委员会目前控制着牙医专业人员可以提供的服务和所需的监督类型。允许牙科卫生员在公共卫生场所和诊所更多地独立执业，为婴儿提供早期一般和口腔健康宣传活动，将有助于弥合差距。扩大牙科辅助人员的功能对增加对学龄前儿童的服务也很重要。

他说:"我们拥有知识,技能和工具,可以消除大部分儿童患牙病的痛苦,然而,我们却未能为最脆弱的儿童解决问题。来自低收入家庭的儿童、少数民族儿童和有特殊健康需要的儿童被抛在了后面。”[33]（CE福克斯，引用斯皮萨克语）等．1998)。

最好的意图，最创新的技术不会改善美国儿童的口腔健康，除非有一个系统，真正提供一致的口腔保健。在过去10年里，2-5岁低收入儿童的龋病患病率并没有下降，这一事实清楚地表明，预防和治疗儿童龋病的干预措施并没有充分普及到社区的所有成员。我们认为口腔健康实践的问题影响到社区是一个传播问题。已经有足够的研究来确定在理想环境下预防和治疗龋齿的最佳做法。新的研究需要考虑低收入群体的现实情况，包括他们与牙科保健系统相互作用的经验。

隶属关系

1. 马里兰大学歯学部健康促进与政策系，巴尔的摩，MD，21201，美国

   Clemencia M Vargas

2. 国家儿童医疗中心/乔治·华盛顿大学医疗中心卫生服务和社区研究中心，华盛顿特区，美国，20010年

   辛西娅·R Ronzio

通讯作者

通信Clemencia M Vargas．

相互竞争的利益

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